Archivy sportovní medicíny

Avulzní zlomeniny holenní páteře u dospělých: Zlomeniny holenní páteře: diagnostická a terapeutická aktuálnost

Zlomeniny holenní páteře jsou vzácné léze, které se obvykle vyskytují u dospívajících, ale u dospělých vedou k přerušení předního zkříženého vazu. Byla předmětem několika publikací týkajících se jejího anatomicko-patologického obrazu a léčby. Nejpoužívanější je klasifikace Meyerse a Mac Keevera, kterou modifikoval Zaricznyj a která umožnila rozdělit léze do 4 typů. Léčba posunutých zlomenin vyžaduje chirurgickou redukci a fixaci, aby se dosáhlo přiměřeného napětí předního zkříženého vazu a snížilo se riziko laxity, aby se lépe kontrolovala integrita předního zkříženého vazu a zaručila dobrá stabilita kolene a snížilo se riziko laxity, je popsáno několik fixačních technik od hřebování a šroubování až po osteosuturu, v současné době lze chirurgickou redukci provádět pod artroskopií se stejnými základními principy osteosyntézy jako artrotomie, ale s větší výhodou a inovativními a atraktivními technikami.

Klíčová slova

Tibiální trn, ACL, osteosutura, artroskopie

Úvod

Avulzní zlomenina tibiálního trnu je klasicky častá u dospívajících, ale stále častěji se vyskytuje i u dospělých a údajně jde o sportovní úraz (fotbal nebo lyžování) nebo dopravní nehodu . Radiologická klasifikace Meyerse a Mac Keevera je modifikována licencí reparace lézí na 4 typy. Pokud je typ I a II spojen s ortopedickou léčbou, ostatní typy jsou chirurgická otevřená redukce nebo artroskopická redukce s pevnou osteosyntézou .

Hlavní komplikací těchto zlomenin je žádná konsolidace nebo nonunion a nestabilita kolene. Cílem této studie je přehled různých technik fixace této zlomeniny a porovnání jejich výsledků.

Klinické a radiologické hodnocení

Klinický obraz tohoto traumatu je bolestivé koleno s funkční impotencí, která může být částečná nebo úplná. Standardní zobrazovací vyšetření zahrnuje rentgenové snímky traumatizovaného předního a profilového kolena, přičemž pro posouzení stupně posunu a typu zlomeniny jsou užitečné především boční rentgenové snímky (obr. 1).

K lepšímu posouzení zlomeniny a stupně komunikace je zajímavá počítačová tomografie (CT). MRI je naopak užitečná pro popis souběžných nekostních lézí, jako jsou meniskální, chrupavčité nebo vazivové léze .

Klasifikace

Nejčastěji používaná radiografická klasifikace je klasifikace Meyerse a Mc Keevera a zahrnuje tři typy v závislosti na posunu kostního fragmentu . Modifikoval ji Zaricznyj, který popsal čtvrtý typ, kdy je avulze kominutivní . Zifko B a Gaudernak T doplnili Meyersovu klasifikaci o podtypy podle velikosti fragmentu (obrázek 2): Stupeň A pro malé fragmenty a stupeň B pro velké fragmenty. Byly tak popsány čtyři typy, které se dělí na podtypy A nebo B v závislosti na posunu fragmentu:

-Typ I odpovídá zlomenině bez posunu.

-Typ II vede k přednímu vzestupu páteře v „kachním zobáku“ s pokračováním zadního masivu.

-Typ III je charakterizován úplným zvednutím fragmentu s řešením jeho kontinuity a někdy i jeho rotací.

-Typ IV odpovídá kominutivnímu fragmentu.

Léčba

Léčba avulzních zlomenin hlezna u dospělých není konsenzuální: Záleží na typu zlomeniny, zachycení měkkých tkání, přidružených lézích, ale také na zkušenostech chirurga; typ I se léčí sádrovou imobilizací po dobu 4 až 6 týdnů, léčba typu II je stále sporná, zatímco typy III a IV se léčí chirurgicky s anatomickou redukcí a pevnou osteosyntézou, která zajistí vazivovému kříži adekvátní napětí (obr. 3).

Zásadami chirurgické léčby jsou anatomická edukace posunutého fragmentu a dobré napnutí ACL, pevná a stabilní fixace umožňující rychlou rehabilitaci, úplná extenze kolene odstraněním konfliktu způsobeného posunutými fragmenty a konečně zamezení léze chrupavky nebo menisku, čímž se omezí degradace kloubu.

Léčba může být provedena otevřenou redukční vnitřní fixací (ORIF) prostřednictvím parapelární artrotomie nebo stále módnější artroskopií, která má výhodu v tom, že ošetřuje zlomeniny tibiální páteře, menisků a vazů, aniž by byla agresivní a umožňuje rychlou rekonvalescenci.

Po chirurgické léčbě je končetina chráněna sádrovou ortézou kolene po dobu 6 týdnů. V případě ortopedické léčby se rehabilitace zahajuje zpravidla po 6 až 8 týdnech imobilizace, ale po chirurgické léčbě se zahajuje předčasně již za 4 týdny .

Diskuse

Avulzní zlomeniny tibiálních trnů jsou vzácné léze u dospělých, ale nejčastěji se vyskytují u dospívajících kvůli relativní slabosti částečně osifikované eminence tibie ve srovnání s pevnými vlákny předního zkříženého vazu. Vznikají v důsledku přímého nebo nepřímého úrazu deceleračním mechanismem po sportovním úrazu (fotbal nebo lyžování) nebo nehodě na veřejných komunikacích .

Poncet jako první popsal tyto typy zlomenin v roce 1895 a teprve v roce 1959 Meyers a McKeever vytvořili radiologickou klasifikaci těchto lézí.

Typ 1 a posunutý typ 2 se léčí ortopedicky, zatímco posunutý typ 2 a typy 3 a 4 se léčí chirurgicky, v literatuře je popsáno několik technik repozice tibiálního hřebu, Zaricznyj popsal v roce 1977 fixaci pomocí hřebování, Caspari a spolupracovníci pak v roce 1980 popsali šroubování pod artroskopickou kontrolou, Bonin, et al. popsali v roce 2006 ohýbání svazkem a nedávno Hardy popsal v roce 2017 techniku šití dvojitým řazením neboli „Speed Bridge“ .

Bylo provedeno několik srovnávacích biomechanických studií mezi různými způsoby fixace, jejichž výsledky jsou velmi kontroverzní. Seon a Park provedli srovnávací klinickou studii mezi fixací šroubováním a fixací suturou, která dospěla k závěru, že není žádný významný klinický rozdíl, pokud jde o klinický výsledek a stabilitu, zatímco Tsukada a kol. pozorovali významnou předchozí translaci u zlomenin ošetřených suturou ve srovnání se zlomeninami zajištěnými šrouby a biomechanická studie Bonga a kol. dospěla k závěru, že osteosutura je výrazně pevnější než šroubování, Yudong Gan a kol, zase provedl srovnávací studii mezi čtyřmi upevňovacími prostředky; šněrováním ocelovým drátem, osteosuturou neresorbovatelným drátem typu PDS, šroubováním a nakonec guying tensioning (fixace napínacím pásem z drátu), která prokázala převahu techniky racking guying během cyklických testů, po níž následovalo šněrování ocelovým drátem, poté šroubování a nakonec osteosutura drátem PDS .

Další ojedinělé studie nezjistily žádný významný rozdíl v typu fixace. Fixace šroubem je riziková a hrozí zlomení fragmentu zlomeniny a dilatace vláken ACL, na druhou stranu není často možná, pokud je fragment kominutivní, několik fixačních bodů pak vyžaduje osteosutura technikou můstku nebo dvouřadé sutury původně popsané pro artroskopickou reparaci rotátorové manžety.

Zlomeniny tibiálních trnů mají vynikající prognózu, mohou však nastat komplikace, a to ztuhlost kloubu a trvalá ztráta plné extenze po delší imobilizaci nebo prominenci současného materiálu s fixačním zařízením. Kromě toho se nezhojení nebo nespojení odhaduje na 1 % a častá je reziduální laxita, naštěstí jsou pacienti klinicky asymptomatičtí .

Vzhledem ke všemu výše uvedenému se domníváme, že kromě typu I je diskutabilní obhajovat chirurgickou léčbu i u ostatních typů s cílem obnovit dobrý tonus zkříženého vazu. Chirurgové mají k dispozici několik operačních technik, domníváme se, že nejlepší je ta, kterou ovládáme my.

Závěr

Avulze zlomenin tibiálních trnů je u dospělých vzácná léze; vzhledem k množství fixačních technik představují problém terapeutické volby. Obecně mají dobrou prognózu, pokud je péče rychlá a redukce anatomická a stabilní, po níž následuje reedukace upravená tak, aby umožnila obnovení všech sportovních aktivit.

1. Kendall NS, Hsu SYC, Chan KM (1992) Fracture of the tibial spine in adults and children. Přehled 31 případů. J Bone Joint Surg Br 74: 848-852.
2. Oohashi Y (2001) Jednoduchá technika artroskopické suturní fixace posunuté zlomeniny interkondylické eminence tibie pomocí skládaných chirurgických ocelí. Arthroscopy 17: 1007-1011.
3. Meyers MH, Mckeever FM (1959) Fracture of the intercondylar eminence of the tibia. J Bone Joint Surg Am 41-A: 209-220.
4. Zaricznyj B (1977) Avulzní zlomenina eminence tibie: (B): léčba pomocí otevřené redukce a čepování. J Bone Joint Surg Am 59: 1111-1114.
5. Davis EM, McLaren MI (2001) Avulze hlezenního kloubu typu III léčená artroskopickým přiložením šroubu Acutrak. Clin Orthop Relat Res, 205-208.
6. Ahn JH, Yoo JC (2005) Klinické výsledky artroskopické redukce a sutury při dislokaci akutních a chronických zlomenin tibiálního obratle. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 13: 116-121.
7. McLennan JG (1982) The role of arthroscopic surgery in the treatment of fractures of the intercondylar eminence of the tibia. J Bone Joint Surg Br 64: 477-480.
8. Bonin N, Jeunet L, Obert L a další (2007) Fixace zlomenin eminence tibie u dospělých: Artroskopický postup s použitím skládané fixace K-drátem. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 15: 857-862.
9. A Hardy, L Casabianca, O Grimaud, et al. (2017) Réinsertion arthroscopique type “ Speed Bridge “ d’une fracture du massif des épines tibiales (complément de la technique par bouton réglable). Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 103: 88-91.
10. Seon JK, Park SJ, Lee KB, et al. (2009) A clinical comparison of screw and suture fixation of anterior cruciate ligament tibial avulsion fractures. Am J Sports Med 37: 2334-2339.
11. Tsukada H, Ishibashi Y, Tsuda E, et al. (2005) A biomechanical comparison of repair techniques for anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture under cyclic loading. Arthroscopy 21: 1197-1201.
12. Bong, M, Romero, A, Kubiak, E, et al. (2005) Sutura versus šroubová fixace posunutých zlomenin eminence tibie: A biomechanical comparison. Arthroscopy 21: 1172-1176.
13. Gan Y, Xu D, Ding J, et al. (2012) Tension band wire fixation for anterior cruciate ligament avulsion fracture: Srovnání biomechanických parametrů čtyř fixačních technik. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 20: 909-915.
14. Van Loon T, Marti RK (1991) Zlomenina interkondylické eminence tibie léčená artroskopickou fixací. Arthroscopy 7: 385-388.

.