Výsledky této studie ukázaly, že krk a sternální zářez, dva anatomické orientační body pro určení hloubky CC u dětí, se neblíží třetinové hloubce AP v dolní polovině hrudní kosti. Místo toho se u většiny subjektů hloubka odpovídající jedné třetině AP průměru hrudníku nacházela mezi těmito dvěma orientačními body.
Od roku 2005 ERC doporučuje pro KPR u dětí cílovou hloubku CC ve výši jedné třetiny AP průměru hrudníku2. V roce 2010 doporučila stejnou cílovou hloubku CC u dětí také AHA1,6. Mezitím několik studií uvedlo, že doporučené hloubky CC není dobře dosaženo. Van Tulder et al. pozorovali, že dvě třetiny profesionálních i laických zachránců nedokázaly správně vizuálně odhadnout doporučenou hloubku CC na horizontální ose7. V jiné studii nedosáhla cílové hloubky CC třetina laických zachránců, a to ani ti ze skupiny profesionálních zdravotníků. Studie o dětské resuscitaci rovněž uvádí, že 74 % profesionálních zachránců nedosáhlo cílové hloubky CC doporučené pediatrickými pokyny3. Nedávná multicentrická studie prokázala podobně nekvalitní KPR při simulované dětské srdeční zástavě8. Na základě našich výsledků a výsledků předchozí studie může použití anatomických orientačních bodů jako resuscitačních pomůcek při dětské KPR zvýšit pravděpodobnost dosažení cílové hloubky CC. Anatomické orientační body uvedené v naší studii byly použity v několika klinických situacích. Sternální zářez jsme identifikovali jako orientační bod pomocí centrální žilní katetrizace. V situacích KPR se sternální zářez používá k určení místa pro CC. Kromě toho jsme při provádění KPR zvyklí používat krk jako anatomický orientační bod, např. při kontrole pulzací krční tepny na krku.
Výsledky této studie naznačují, že při dětské KPR není vhodné používat oba orientační body nezávisle. Průměrná hloubka každého orientačního bodu se lišila od průměrné hloubky jedné třetiny AP v dolní polovině hrudní kosti. Průměrná hloubka odpovídající středu obou orientačních bodů se spíše blížila třetinové AP hloubce v dolní polovině sterna. Použití samotného krku jako orientačního bodu tedy může vést k hlubšímu CC než při použití třetinové AP hloubky hrudníku. Naopak při samostatném použití sternálního zářezu může vést k mělké CC. V nedávné studii o orientačních bodech pro hloubku CC u dospělých Kim a kol. uvádějí, že sternální zářez může být orientačním bodem pro hloubku CC a že jeho hloubka se blíží jedné čtvrtině AP průměru hrudníku4. Pediatrické směrnice však doporučují třetinovou AP hloubku, která je větší než hloubka pro dospělé. Vzhledem k rozdílu ve velikosti počtu zlomků byla v naší studii, kterou tvořily děti, hloubka jedné třetiny AP hlubší než hloubka sternálního zářezu.
Hrudník dětí ve věku od jednoho do devíti let se mění z kruhového průřezu na vejčitý tvar, zatímco objem hrudníku se rychle zvětšuje směrem nahoru5. Rychlost zvětšování objemu hrudníku před pátým rokem věku je větší než později. Na rozdíl od růstu hrudníku se obvod krku postupně zvětšuje až do dospívání9. Na obr. 2 jsme pozorovali trend vývoje relativních míst odpovídajících jedné třetině zevního AP průměru v dolní polovině hrudní kosti mezi krkem a sternálním zářezem v závislosti na velikosti hrudníku. Vzhledem k rozdílům v ontogenetickém růstu krku a hrudníku může být jedna třetina AP hloubky hrudníku blízko hloubky krku u malých velikostí hrudníku a blízko sternálního zářezu u velkých velikostí hrudníku.
V současné studii se sice poloha odpovídající jedné třetině AP hloubky hrudníku mírně lišila mezi oběma orientačními body podle velikosti hrudníku, ale její odchylka od prostoru mezi 2 orientačními body byla menší než 10 %. Sutton a kol. nedávno uvedli, že hluboký CC je spojen se zvýšeným přežitím u dětí starších jednoho roku10. Příliš hluboká CC však může vést k poranění pacienta, proto je pro dosažení nejlepšího výsledku důležité vyvážení těchto faktorů11,12,13. Pokyny AHA z roku 2015 zavedly horní hranici hloubky CC pro dospělé, při jejímž překročení by mohly být výsledky nepříznivé14,15. V naší studii byla hloubka CC přesahující prostor mezi dvěma orientačními body buď příliš mělká, nebo příliš hluboká. Vývojové trendy u dětí a výsledky této studie naznačují, že krk lze použít jako orientační bod pro horní omezení, aby se zabránilo CC hlubším, než je nutné u dětí všech věkových kategorií. Naopak CC sahající pod hloubku sternálního zářezu u všech dětských věkových skupin povedou k velmi mělkým CC. Jinými slovy, sternální zářez lze použít jako orientační bod pro nižší omezení. Navíc vzhledem k tomu, že střed obou orientačních bodů byl blíže hloubce doporučené pediatrickými pokyny, je pravděpodobné, že oba orientační body lze použít jako ukazatele pro horní a dolní hranice. Podle těchto výsledků může být prostor mezi oběma orientačními body vhodný jako anatomický orientační bod pro hloubku CC. Zdá se, že pro určení vhodné hloubky CC je rozumné používat spíše kombinaci těchto orientačních bodů než pouze jeden orientační bod.
V poslední době se v klinické praxi a při výcviku hojně používají audiovizuální zpětnovazební zařízení pracující v reálném čase16. Ačkoli počet studií prokazujících zlepšení klinických výsledků při použití těchto zařízení je omezený, zařízení se zpětnou vazbou by mohla pomoci dosáhnout metrik KPR uvedených v pokynech17. Pokud jde o hloubku KPR u dětí, hlavní pokyny ERC a AHA doporučují frakcionovanou hloubku KPR1,2,6 . Pro použití této frakční hloubky CC při dětské KPR je třeba při každé KPR určit velikost hrudníku každého dítěte, protože velikost hrudníku se může u každého dítěte lišit. I když se u dětí používají přístroje se zpětnou vazbou, je třeba změřit průměr AP hrudníku, aby bylo možné individualizovat cílovou hloubku CC pro každé dítě. V přednemocničním prostředí, kde nejsou k dispozici zpětnovazební zařízení ani pravítka, musí zachránce (zejména laický zachránce) vizuálně odhadnout jednu třetinu AP průměru hrudníku. Za všech okolností, kdy není k dispozici zařízení se zpětnou vazbou, mohou k dosažení hloubky CC doporučené v pokynech pomoci alternativní systémy využívající anatomické orientační body. Zařízení se zpětnou vazbou lze snadno použít, pokud se použije absolutní hodnota hloubky komprese, například „4 cm pro kojence a 5 cm pro děti, jak je uvedeno v pokynech AHA „1. Absolutní hodnota hloubky komprese aplikované u dětí však může být pro mladší děti příliš hluboká13,15,18. Proto lze využít vlastní fyziologický orientační bod.
V této studii byl průměrný rozdíl v hloubce mezi 2 orientačními body 15,9 mm, což je větší rozdíl než rozdíl mezi horní a dolní hranicí hloubky CC u dospělých, tj. 10 mm14,19 . Důkazy podporující tuto hranici v pokynech pro dospělé jsou však nedostatečné. Navíc je nedostatek studií o horní hranici pro děti18. Hranici mezi dvěma orientačními body nelze v reálné klinické praxi zcela rozlišit, jak bylo měřeno prostřednictvím CT obrazu v této studii. Mezitím byly anatomické orientační body používané k určení umístění ruky při CC využity v klinické praxi, ale v několika pokynech1,2,20 došlo ke změnám. Anatomické orientační body pro umístění ruky při CC doporučené v nejnovějších pokynech nelze považovat za optimální pro každého pacienta. Proto lze anatomické orientační body uvedené v této studii použít jako pomůcku pro KPR, přičemž je třeba použít pouze přibližné, nikoliv přesné hodnoty. V klinických podmínkách je obtížnější vizuálně odhadnout rozsah hloubky 10 mm než hloubku 15 mm. Gregson a kol. uvádějí, že v simulačních studiích je obtížné kontrolovat sílu CC navzdory použití zařízení pro audiovizuální zpětnou vazbu21. Čím užší je cílový prostor použitý jako orientační bod, tím omezenější může být. Pokud je nám však známo, žádná studie se tímto tématem a jeho významem pro KPR u dětí nezabývala. K vyhodnocení výsledků této studie v klinické praxi jsou proto zapotřebí další studie.
Tato studie má určitá omezení. Zaprvé měla retrospektivní a observační charakter a byla provedena v jediném centru. I když tedy byla striktně dodržena vylučovací kritéria, existuje možnost výběrového zkreslení. Za druhé, situace založené na CT snímcích nebyly brány v úvahu při skutečných situacích KPR. Zatřetí, protože studijní soubor tvořili dětští pacienti, nebyly dechové fáze během CT vyšetření konstantní kvůli obtížné kontrole jejich dýchání. Hloubka krku může být mezi různými dechovými fázemi konstantní. Hrudní kost může být relativně fixována v horní části hrudního vchodu včetně hrudního zářezu a během dýchání se pohybuje převážně v dolní části hrudní kosti4,22 . U dětí však může být sternální zářez ovlivňován i dýcháním, protože poddajnost hrudníku se s věkem značně mění. Začtvrté, ačkoli byl celkový vzorek velký, počet účastníků v jednotlivých věkových skupinách mohl být příliš malý. Proto nelze zjištění zobecnit. Za páté, soubor naší studie tvořily pouze korejské děti. Korejský národní růstový graf pro průměr hrudní stěny dosud nebyl uveden. Rovněž nejsou k dispozici údaje pro srovnání měření hrudníku ve vztahu k jiným demografickým skupinám. Hrudní rozměry se však mohou lišit vzhledem k tomu, že výška a hmotnost se u různých národnostních a etnických skupin liší23. To může být také důvodem, proč výsledky této studie nelze zobecnit. A konečně, v této studii jsme zkoumali teoretickou možnost použití orientačních bodů k orientaci hloubky komprese, ale výsledky nemohou potvrdit užitečnost orientačních bodů v klinickém prostředí. K potvrzení jejich užitečnosti může být zapotřebí simulační studie na figuríně a další empirické studie zahrnující jiné skupiny populace.
Závěrem lze říci, že sternální zářez a krk jsou nevhodnými orientačními body pro vedení hloubky komprese při dětské KPR. Hloubka KC mimo prostor mezi těmito dvěma orientačními body však může být buď příliš malá, nebo příliš hluboká. Proto jsou zapotřebí další studie, které by určily jejich účinnost.