Aneuryzma hrudní aorty (TAA) je potenciálně život ohrožující onemocnění, které bez intervence přináší špatnou prognózu. Po stanovení diagnózy je tříleté přežití u velkých degenerativních TAA (>průměr 60 mm) přibližně 20 %.1 Počet hospitalizací pro TAA se ve Spojeném království v posledním desetiletí zdvojnásobil a von Allmen a jeho kolegové uvádějí, že počet hospitalizací pro TAA je devět na 100 000 obyvatel.2 Příčiny a léčba TAA se liší v závislosti na jejich lokalizaci. Přibližně 60 % TAA se vyskytuje v kořeni nebo vzestupné aortě, 10 % v oblouku, 40 % v sestupné aortě a 10 % v torakoabdominální aortě, přičemž některé aneuryzmy zahrnují více aortálních segmentů.3
V patogenezi TAA se uplatňuje více faktorů, nikoli jediný proces. Zatímco abdominální aneuryzmata jsou charakterizována závažnou intimální aterosklerózou, chronickým transmurálním zánětem a destruktivní remodelací elastického média, mikroskopické nálezy u TAA jsou často spojeny s cystickou mediální degenerací, která odráží nezánětlivý úbytek hladkých svalových buněk, což způsobuje degeneraci elastických vláken v médiu stěny aorty.4 Tento degenerativní proces, který může být geneticky podmíněn, je typicky pozorován u onemocnění pojivové tkáně, jako jsou Marfanův, Loeys-Dietzův a Ehlers-Danlosův syndrom. Různý stupeň degenerace se však může vyskytovat i u pacientů bez těchto onemocnění, a to jako idiopatická varianta u familiárních syndromů nebo jako získaná forma. Dalšími TAA jsou ty, které jsou důsledkem disekce aorty nebo akutního aortálního syndromu nebo jsou spojeny s anatomickými variantami, jako je aberantní levá podklíčková tepna (Kommerellův divertikl). Falešné aneuryzmy jsou odlišné, ale přesto nejsou neobvyklým projevem onemocnění hrudní aorty. Patří mezi ně pseudoaneuryzmata po úrazech (transekce aorty) a po kanylaci aorty (kardiochirurgické operace a kardiopulmonální bypass).
Otevřená operace hrudní aneuryzmy je složitý výkon s vysokým perioperačním rizikem. Celková chirurgická mortalita při elektivní otevřené operaci TAA je 5-9 %.5,6 V posledním desetiletí jsme svědky významného poklesu počtu otevřených operací TAA. Před rokem 2003 bylo méně než 10 % všech intaktních TAA opraveno pomocí hrudní endovaskulární aorty (TEVAR). Po roce 2003 bylo více než 10 % všech intaktních TAA opraveno pomocí TEVAR a do roku 2007 tento podíl vzrostl na 27 %.7 První endovaskulární řešení pro opravu TAA byly drobné modifikace stentů používaných při léčbě aneuryzmat břišní aorty (AAA).8 Od té doby prošly stávající stentgrafty několika modifikacemi, aby splňovaly specifické požadavky pro opravu TAA. Patří mezi ně delší nosné systémy a přesnější systémy zavádění (nezbytné v torzní anatomii s velmi vysokým průtokem krve a mimořádně velkými silami a pohyby).
TEVAR se ukázal jako relativně bezpečný zákrok s přijatelnou mírou morbidity a mortality. Proběhly studie a registry zaměřené na konkrétní zařízení, které prokázaly perioperační bezpečnost tohoto zákroku, s 30denní mortalitou 2,1 % v multicentrické studii fáze 2 hrudní endoprotézy TAG (Gore & Associates) a 2 % ve studii VALOR hrudního stentgraftu systému Talent (Medtronic).9,10 Navzdory ochraně, kterou TEVAR poskytuje před rupturou aorty, se zdá, že pacienti léčení TEVAR jsou vystaveni vysokému riziku předčasného úmrtí ze všech příčin (malignity, kardiovaskulární nebo jiné příčiny nesouvisející s aortou) ve srovnání s věkově a pohlavně srovnatelnou populací pacientů s nehrudními aneuryzmaty.11
Vzhledem k nárůstu počtu hospitalizací pro TAA v posledním desetiletí2 se rozhodnutí o tom, kdo bude mít prospěch z chirurgického řešení, stalo ještě důležitějším. Aneuryzmata aorty jsou ve Spojených státech příčinou 40 000 úmrtí ročně.12 Maximální průměr aorty je klíčovým parametrem, který se používá k předpovědi rizika ruptury, a má proto zásadní význam při rozhodování lékařů, zda nabídnout sledování nebo chirurgické řešení.13 Navzdory nárůstu počtu operovaných pacientů jsou však údaje o přirozené historii týkající se rizika ruptury aneuryzmatu a důkazní základna pro prahové průměry, při kterých se stává oprava TAA prospěšnou, omezené.
Velikost aneuryzmatu
Údaje z Yaleovy univerzity popisují výskyt ruptury a disekce v závislosti na počáteční velikosti aneuryzmatu a že riziko těchto příhod se zvyšuje s větším průměrem aneuryzmatu.14 Další analýzy ukázaly, že výchozí průměr aorty je jediným významným rizikovým faktorem pro nežádoucí aortální příhody, přičemž kloubový bod průměru aorty je kolem 60 mm, zatímco roční míra závažných aortálních komplikací se exponenciálně zvyšuje z 10 % při 6 cm na 43 % při 7 cm.14 Na základě těchto zjištění autoři navrhli hranici 5,5 až 6 cm pro profylaktické chirurgické řešení aorty.
V pokynech Evropské společnosti pro cévní a endovaskulární chirurgii (ESVS) pro onemocnění sestupné hrudní aorty z roku 2017 bylo navrženo, že endovaskulární řešení by mělo být zváženo u sestupných TAA o průměru > 60 mm, protože to je průměr, kdy se riziko ruptury prudce zvyšuje (klasifikace IIa, úroveň důkazů B).15 Ke zhodnocení možného přínosu reparace u populace s menšími aneuryzmaty (< 55 mm) by byla nutná randomizovaná kontrolovaná studie.
Jiné skupiny prokázaly podobné výsledky. Perko et al1 uvádějí pětinásobné zvýšení kumulativního rizika ruptury u aneuryzmat > 6 cm ve srovnání s aneuryzmaty menšími než tato hranice a také 66% pravděpodobnost ruptury do 5 let. Elefteriades prokázal, že pacienti s aneuryzmatem > 6 cm mají 14,1% roční riziko ruptury, disekce nebo úmrtí ve srovnání s 6,5 % u pacientů s aneuryzmatem mezi 5 a 6 cm.16
Namísto sledování pouze průměru aorty některé údaje naznačují, že velikost aortálního aneuryzmatu vzhledem k ploše povrchu těla je důležitější než absolutní průměr.17 Davies a jeho kolegové použili index velikosti aorty (ASI), který se skládá z průměru aorty (cm) děleného plochou povrchu těla (m2). Na základě toho stratifikovali pacienty do tří skupin: pacienti s ASI < 2,75 cm/m2, kteří měli nízké riziko ruptury (4 % ročně), ASI 2,75 až 4,25 cm/m2 byl považován za středně rizikový (8 % ročně) a pacienti s ASI > 4,25 cm/m2 měli vysoké riziko (20-25 % ročně).
Vzhledem k výsledkům TAA je rychlost růstu aneuryzmatu relevantním parametrem pro hodnocení a sledování rizika. V nedávné studii se Patterson et al zaměřili na stanovení rychlosti expanze TAA.18 Po analýze CT snímků od téměř 1 000 pacientů s TAA byla u všech pacientů zaznamenána rychlost expanze aorty 2,76 mm za rok. Pouze 5,3 % pacientů s průměrem 40 až 44 mm dosáhlo během 2 let teoretické prahové velikosti (55 mm). U pacientů s maximálním průměrem aorty 50 až 54 mm bylo 74,5% riziko expanze na > 55 mm během následujících 2 let. Výsledky této studie byly důležité z hlediska frekvence kontrolního zobrazování, protože se zdá, že pacienti s průměrem aorty < 40 mm by mohli bezpečně podstupovat sledování ve dvouletých intervalech namísto ročního sledování, které je vyžadováno u pacientů s průměrem aorty > 45 mm.
Protože se předpokládá, že napětí stěny u sakulárních aneuryzmat je větší než u fusiformních aneuryzmat, jsou sakulární aneuryzmata považována za aneuryzmata s větším rizikem ruptury. Směrnice proto navrhovaly, že oprava je vhodná u sakulárních aneuryzmat > 2 cm nebo u sakulárních aneuryzmat spojených s celkovým průměrem aorty > 5 cm.16
Nejnovější směrnice ESVS navrhují, že na základě rozdílu ve velikosti mezi muži a ženami při výchozím stavu může být tato hranice u žen snížena na 50 až 55 mm. U pacientů s aneuryzmatem sekundárně způsobeným poruchou pojivové tkáně je doporučenou hranicí pro opravu průměr aneuryzmatu přesahující 50 mm. Symptomatická aneuryzmata a aneuryzmata spojená s rychlým růstem > 1 cm za rok by měla být rovněž opravena z důvodu zvýšeného rizika ruptury. Vzhledem k jedinečné morfologii aneuryzmatu po opravě koarktace existuje jen málo důkazů o prahovém průměru, ačkoli malá série naznačuje, že operace je oprávněná, i když velikost nepřesahuje 6 cm.19
NOVEL MOLEKULÁRNÍ ZOBRAZOVÁNÍ
V nedávné studii Forsythe et al zkoumali patobiologické procesy progrese a ruptury AAA včetně neovaskularizace, nekrotického zánětu, mikrokalcifikace a proteolytické degradace extracelulární matrix.20 S novými technikami buněčného a molekulárního zobrazování zůstává potenciál umožňující lepší předpověď expanze nebo ruptury a lepší vedení elektivního chirurgického zákroku u AAA. Nicméně hrudní aneuryzmata mají odlišnou patobiologii, neboť se vyznačují mediální nekrózou a mukoidní infiltrací, jakož i degradací elastinu a apoptózou buněk hladkého svalstva cév. Proto stále není jasné, zda tyto nové molekulární zobrazovací technologie mohou být užitečné při léčbě pacientů s TAA.
RIZIKA
Otevřená chirurgická oprava TAA je spojena s vysokou mírou mortality a morbidity. Torakotomie, cross-clamping aorty a částečný kardiopulmonální bypass jsou spojeny s dlouhou operační dobou a velkými krevními ztrátami a jsou příčinou značného počtu přeživších pacientů, kteří trpí invalidizujícími komplikacemi, jako je trvalá paraplegie nebo cévní mozková příhoda.21,22 Existují důkazy, že TEVAR nabízí méně invazivní alternativu pro léčbu patologií sestupné hrudní aorty. Ve studii VALOR byla míra závažné morbidity u pacientů, kteří podstoupili otevřené chirurgické řešení descendentní aorty, dvojnásobná oproti pacientům s TEVAR (84 % oproti 41 %). Ve studii štěpu Zenith TX2 (Cook Medical) byla tato míra 44,3 % oproti 15,6 %. U pacientů podstupujících otevřenou operaci bylo ve všech těchto studiích také více než dvojnásobné riziko vzniku míšní ischemie. Tato zjištění byla potvrzena v národních souborech dat, které dospěly k závěru, že TEVAR lze provádět u starších a nemocnějších pacientů s menší perioperační morbiditou a kratší dobou hospitalizace.23,24
Riziko úmrtí při TEVAR silně souvisí s načasováním zákroku a věkem. V databázi MOTHER zahrnující 1 010 pacientů, kteří podstoupili TEVAR (sloučení registrů společnosti Medtronic pro jednotlivá zařízení, které zahrnují TEVAR provedené pro řadu patologií), byl zvyšující se věk nezávislým prediktorem 30denní mortality s poměrem šancí 1,05 na každý další rok věku.25
Bylo by užitečné určit, kdo pravděpodobně nedosáhne celkového prospěchu z opravy aneuryzmatu. Studie EVAR 2 srovnávala endovaskulární opravu AAA s žádnou intervencí u pacientů nevhodných k otevřenému zákroku.26 Pokud jde o mortalitu ze všech příčin, nebyly mezi oběma skupinami v žádném časovém bodě po opravě zjištěny významné rozdíly. Bahia et al odhalili, že u pacientů s AAA lze vhodnou úpravou rizikových faktorů významně snížit jejich dlouhodobou mortalitu.27
Naneštěstí neexistují studie, které by komplexně analyzovaly přirozený průběh TAA (jako studie EVAR 2 u AAA). Nedávný systematický přehled odhalil, že kouření, onemocnění periferních tepen, cerebrovaskulární onemocnění, mužské pohlaví, selhání ledvin, vysoký diastolický krevní tlak a AAA v anamnéze údajně urychlují rychlost růstu TAA. Pravděpodobně sekundárně v důsledku destruktivních účinků užívání tabáku na pojivovou tkáň je kouření v anamnéze také silně spojeno s rozvojem TAA a je prediktorem ruptury aneuryzmatu.28
Existuje jen málo důkazů, že dlouhodobá léčba statiny snižuje míru růstu nebo ruptury TAA. Jsou však velmi užitečné v prevenci kardiovaskulárních příhod.29 Blokátory receptorů angiotenzinu II jsou v současné době hlavním zdrojem optimismu v léčbě a prevenci TAA u pacientů s Marfanovým syndromem. Na základě stávajících důkazů mohou mít blokátory receptorů pro angiotenzin II příznivější účinky na progresi dilatace aorty než Β-blokátory.30 K potvrzení tohoto příznivého účinku u pacientů, kteří nemají aneuryzma související s onemocněním pojivové tkáně, je však zapotřebí provést rozsáhlé kontrolované studie.
MĚNILI BYCHOM HODNOTU VELIKOSTI AORTY PRO ELEKTRONICKOU OPRAVU?
Vzhledem k dostupným studiím a registrům, které prokázaly vysokou mortalitu ze všech příčin u pacientů s TAA, se zdá být oprávněné zvýšit prahovou hodnotu u pacientů s vysokým rizikem (komplexními komorbiditami) nebo v případech, kdy se předpokládá, že zákrok bude technicky obtížný (tj. off label nebo mimo návod k použití). Rozdělení pacientů do skupin s vysokým nebo nízkým rizikem by bylo velmi užitečné pro určení, kdo může nebo nemusí mít prospěch z včasné intervence. Bohužel neexistuje shoda ani důkaz, že by jedno kritérium nebo složený soubor znaků přesně definoval takovou skupinu nebo předpověděl, v jakém časovém rozmezí po stanovení diagnózy jsou nejvíce náchylní k úmrtí ze všech příčin.
ZÁVĚR
Současné pokyny pro reparaci navrhují, aby hranice pro profylaktickou chirurgickou reparaci aorty byla v rozmezí 5,5 až 6 cm, ale rozhodnutí ohledně toho, který jedinec bude mít z reparace prospěch, zůstává náročné. Kromě míry morbidity a mortality, které byly široce publikovány, existuje jen málo dostupných údajů o kvalitě života pacientů, kteří podstoupili opravu TAA. Komplikace u křehkých a starších pacientů mohou být příčinou ztráty nezávislosti, a proto by kvalita života měla být důležitým hlediskem, zejména u pacientů, jejichž aneuryzmata nebyla před operací symptomatická.
V současné době se zdá, že neexistuje „univerzální“ léčba, a proto by výběr pacientů měl být prováděn individuálně podle morfologické složitosti, komorbidit a předpokládaného celkového přežití a trvanlivosti případné opravy. Vzhledem k tomu, že k operaci jsou vybíráni pacienti s vysokou mírou růstu a velkou velikostí aneuryzmatu, je sledování přirozeného průběhu onemocnění objektivním způsobem obtížné. Existují některé slibné novinky, jako je molekulární zobrazování a nové poznatky v oblasti medikamentózní terapie, které mohou pomoci i v tomto procesu, až budou k dispozici pro klinické použití.
1. Jaké jsou možnosti léčby? Perko MJ, Norgaard M, Herzog TM a kol. Neoperované aneuryzma aorty: přehled 170 pacientů. Ann Thorac Surg. 1995;59:1204-1209.
2. von Allmen RS, Anjum A, Powell JT. Incidence patologie sestupné aorty a hodnocení vlivu hrudní endovaskulární aortální náhrady: populační studie v Anglii a Walesu v letech 1999-2010. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013;45:154-159.
3. Isselbacher EM. Aneuryzmata hrudní a břišní aorty. Circulation. 2005;111:816-828.
4. Diehm N, Dick F, Schaffner T, et al. Novel insight into the pathobiology of abdominal aortic aneurysm and potential future treatment concepts. Prog Cardiovasc Dis. 2007;50:209-217.
5. Coselli JS, Bozinovski J, LeMaire SA. Otevřené chirurgické řešení 2286 torakoabdominálních aneuryzmat aorty. Ann Thorac Surg. 2007;83:S862-S864; diskuse S890-S892.
6. Svensson LG, Crawford ES, Hess KR, et al. Experience with 1509 patients undergoing thoracoabdominal aortic operations. J Vasc Surg. 1993;17:357-368.
7. Scali ST, Goodney PP, Walsh DB, et al. National trends and regional variation of open and endovascular repair of thoracic and thoracoabdominal aneurysms in contemporary practice. J Vasc Surg. 2011;53:1499-1505.
8. Dake MD, Miller DC, Semba CP, et al. Transluminal placement of endovascular stent-grafts for the treatment of descending thoracic aortic aneurysms. N Engl J Med. 1994;331:1729-1734.
9. Makaroun MS, Dillavou ED, Kee ST, et al. Endovaskulární léčba aneuryzmat hrudní aorty: výsledky fáze II multicentrické studie hrudní endoprotézy Gore TAG. J Vasc Surg. 2005;41:1-9.
10. Fairman RM, Criado FJ, Farber M, et al. Zásadní výsledky systému hrudních stentgraftů Medtronic vascular Talent: studie VALOR. J Vasc Surg. 2008;48:546-554.
11. Karthikesalingam A, Bahia SS, Patterson BO, et al. The shortfall in long-term survival of patients with repaired thoracic or abdominal aortic aneurysms: retrospective case-control analysis of hospital episode statistics. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013;46:533-541.
12. Svensson LG, Rodriguez ER. Epidemie orgánových onemocnění aorty a proč praskají balóny? Circulation. 2005;112:1082-1084.
13. Conrad MF, Ergul EA, Patel VI, et al. Management onemocnění sestupné hrudní aorty v endovaskulární éře: populační studie Medicare. Ann Surg. 2010;252:603-610.
14. Davies RR, Goldstein LJ, Coady MA, et al. Yearly rupture or dissection rates for thoracic aortic aneurysms: simple prediction based on size. Ann Thorac Surg. 2002;73:17-27.
15. Writing Committee, Riambau V, Böckler D, et al. Editor’s choice-management of descending thoracic aorta diseases. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017;53:4-52.
16. Elefteriades JA. Přirozený průběh aneuryzmat hrudní aorty: indikace k operaci a chirurgická versus nechirurgická rizika. Ann Thorac Surg. 2002;74:S1877-S1880.
17. Davies RR, Gallo A, Coady MA, et al. Nové měření relativní velikosti aorty předpovídá rupturu aneuryzmat hrudní aorty. Ann Thorac Surg. 2006;81:169-177.
18. Patterson BO, Sobocinski J, Karthikesalingam A, et al. Expansion rate of descending thoracic aortic aneurysms. 2016;103:1823-1827.
19. Knyshov GV, Sitar LL, Glagola MD, Atamanyuk MY. Aneuryzmata aorty v místě opravy koarktace aorty: přehled 48 pacientů. Ann Thorac Surg. 1996;61:935-939.
20. Forsythe RO, Newby DE, Robson JM. Sledování biologické aktivity aneuryzmat břišní aorty mimo ultrazvuk. Heart. 2016;102:817-824.
21. Schermerhorn ML, Giles KA, Hamdan AD, et al. Populační výsledky otevřené operace aneuryzmatu sestupné hrudní aorty. J Vasc Surg. 2008;48:821-827.
22. Achneck HE, Rizzo JA, Tranquilli M, Elefteriades JA. Bezpečnost operací hrudní aorty v současné době. Ann Thorac Surg. 2007;84:1180-1185.
23. Gopaldas RR, Huh J, Dao TK, et al. Superior nationwide outcomes of endovascular versus open repair for isolated descending thoracic aortic aneurysm in 11,669 patients. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010;140:1001-1010.
24. Goodney PP, Travis L, Lucas FL, et al. Survival after open versus endovascular thoracic aortic aneurysm repair in an observational study of the Medicare population. Circulation. 2011;124:2661-2669.
25. Patterson B, Holt P, Nienaber C, et al. Aortic pathology determines midterm outcome after endovascular repair of the thoracic aorta: report from the Medtronic Thoracic Endovascular Registry (MOTHER) database. Circulation. 2013;127:24-32.
26. Účastníci studie EVAR. Endovaskulární léčba aneuryzmatu a výsledky u pacientů nevhodných k otevřené léčbě aneuryzmatu břišní aorty (studie EVAR 2): randomizovaná kontrolovaná studie. Lancet. 2005;365:2187-2192.
27. Bahia SS, Vidal-Diez A, Seshasai SR, et al. Prevence kardiovaskulárního rizika a úmrtnost ze všech příčin u pacientů s aneuryzmatem břišní dutiny v primární péči. Br J Surg. 2016;103:1626-1633.
28. Brown LC, Powell JT. Rizikové faktory ruptury aneuryzmatu u pacientů vedených pod ultrazvukovým dohledem. Účastníci britské studie malých aneuryzmat. Ann Surg. 1999;230:289-296.
29. Jovin IS, Duggal M, Ebisu K, et al. Srovnání vlivu na dlouhodobé výsledky u pacientů s aneuryzmatem hrudní aorty užívajících a neužívajících statinový lék. Am J Cardiol. 2012;109:1050-1054.
30. Thakur V, Rankin KN, Hartling L, Mackie AS. Systematický přehled farmakologické léčby dilatace kořene aorty u Marfanova syndromu. Cardiol Young. 2013;23:568-581.
Robert J. Hinchliffe, MD, FRCS
Profesor cévní chirurgie
University of Bristol
Bristol, Velká Británie
[email protected]
Zveřejněné informace:
Paul Hollering
Pracovník cévní chirurgie
Weston Vascular Network
Bristol, Bath, Spojené království
Zveřejnění: Žádné.