Chirurgické úvahy
Tříselná oblast je pozoruhodná spektrem onemocnění, která se v této anatomické lokalitě vyskytují. Z toho vyplývají chirurgické důsledky s mnoha různými přístupy k těmto klinickým jednotkám.
Radikální orchiektomie
Karcinom varlete se stává jednou z nejlépe léčitelných forem rakoviny, částečně díky pokroku v chemoterapii a v chirurgických technikách. Pacientům s rakovinou varlat musí být pro konečné vyléčení varle odstraněno. Varle se odstraňuje při zákroku známém jako radikální inguinální orchiektomie s vysokým podvazem spermatického provazce.
Při tomto zákroku je varle odstraněno řezem vedeným výše a rovnoběžně s tříselným kanálem. Po provedení tohoto řezu a jeho prohloubení přes Camperovu a Scarpovu fascii se ostře nařízne zevní šikmá aponeuróza směřující inferomediálně přes zevní prstenec. Je vidět, že ilioinguinální nerv leží nad spermatickým provazcem. Ten se jemně zatáhne a spermatický provazec se poté rozřízne a zcela uvolní. Penroseův drén se použije jako škrtidlo, aby se zabránilo možnému šíření rakoviny kompresí cév a lymfatik. Varle je poté vyvedeno tříselným kanálem a uvolněno z gubernárních úponů. Spermatický provazec se poté rozdělí dvojitou svorkou, zašije se, podváže a vyřízne. Zevní šikmá aponeuróza je poté uzavřena stehy, aby se zabránilo vzniku hernie.
Skrotální přístup pro radikální orchiektomii se nedoporučuje z důvodu zřetelné lymfovaskulární drenáže varlete a stěny a vrstev šourku, čímž se zabrání případné diseminaci nádoru.
Nádory tříselné oblasti
Nádory spermatického provazce nebo tříselné oblasti jsou poměrně vzácné. Klinické rozlišení mezi tříselnou kýlou, která je v této oblasti velmi častá, a nádory, které jsou vzácnou jednotkou, je na základě anamnézy a fyzikálního vyšetření ještě náročnější.
Nádory spermatického provazce jsou obvykle benigní (70-80 %) a většinou se jedná o jednoduché lipomy, které rovněž doprovázejí většinu tříselných kýl. Mezi maligními nádory spermatického provazce jsou nejčastějším typem sarkomy. Nejagresivnějším typem jsou rabdomyosarkomy, které u dětí převažují. Ostatní histologické typy sarkomů, tedy liposarkomy, leiomyosarkomy a fibrosarkomy, se nejčastěji vyskytují u dospělé populace. Ze všech liposarkomů v těle se pouze 12 % vyskytuje v tříselné oblasti a konkrétněji ve spermatickém provazci, takže se v klinickém prostředí vyskytují relativně zřídka.
Léčba obvykle spočívá v orchiektomii s rozsáhlou lokální excizí, která zajistí negativní okraje resekce, protože tyto nádory mohou recidivovat.
Kryptorchismus
Kryptorchismus označuje varle, které zcela nesestoupilo a jako takové se nenachází v šourku. Před narozením se varlata nacházejí v břiše plodu. Varle pak začne migrovat směrem k vnitřnímu tříselnému kruhu. Mezi 28. a 40. týdnem těhotenství začíná transingvinální migrace varlat, která nakonec vede k jejich umístění v šourku. U pacientů s kryptorchismem se doporučuje varle umístit do šourku, pokud do 6 měsíců samo nemigruje.
Nesestouplé varle se většinou nachází podél tříselného kanálu a označuje se jako kryptorchické. Při chirurgické exploraci a orchiopexi varlete v šourku má pacient větší šanci na plodnost a je schopen provádět samovyšetření varlete za účelem kontroly, zda se nejedná o rakovinu. Je důležité, aby se pacient dokázal vyšetřit sám, protože pacienti s kryptorchismem mají výrazně zvýšené riziko rakoviny varlete.
Lymfatické uzliny
Lymfatické uzliny v tříselné oblasti přijímají drenáž z penisu, šourku a vulvy. Pacienti s rakovinou nebo pohlavně přenosnými chorobami mohou v této oblasti získat lymfadenopatii.
Rakovina penisu
Rakovina penisu je vzácné, ale závažné onemocnění vyskytující se v některých částech Afriky a Jižní Ameriky. Jedná se o jeden z typů rakoviny, u kterého dochází k primárnímu metastazování prostřednictvím lymfatického systému. Prvním místem šíření rakoviny penisu jsou povrchové tříselné lymfatické uzliny. Je velmi důležité tyto uzliny identifikovat, protože jsou důležité pro staging a léčbu pacientů s rakovinou penisu. Disekci tříselných lymfatických uzlin provádějí urologové bez známek uzlinového šíření nebo metastáz, aby umožnili přesnější staging. To pomáhá řídit další léčbu při dosažení vyléčení některých pacientů.
Karcinom varlete
Pacienti s karcinomem varlete nemají primárně tříselnou lymfadenopatii. Testikulární karcinom se typicky šíří do bederních lymfatických uzlin, konkrétně do preaortálních a laterálních aortálních uzlin. Karcinom varlete však může metastazovat do povrchových tříselných uzlin, pokud dojde k nadměrnému postižení retroperitonea, invazi do skrota nebo pokud je provedena orchiektomie skrota.
Následující obrázek ukazuje šablonu disekce povrchových tříselných uzlin u pacienta s karcinomem penisu.
Šablona disekce tříselných uzlin u pacienta s karcinomem penisu. Oprava tříselné kýly:
Symptomatická tříselná kýla vyžaduje chirurgické řešení. Hlavní indikací k reparaci je prevence inkarcerace. K té dochází, když se střevo zachytí a zaškrtí v kýlním defektu, čímž se zastaví průtok krve do střevního segmentu. To může vést k nekróze střeva, pokud nedojde k jejímu zmenšení do 6 hodin, kdy je obstrukce kompletní.
Hernie lze opravit buď otevřenou technikou, nebo laparoskopicky. Při obou postupech je cílem odstranění kýlního vaku s opravou tříselného kanálu. Oprava může být provedena reaproximací vlastních tkání pacienta s cílem minimalizovat a uzavřít defekt. Pokud je defekt dostatečně závažný nebo je stěna břišních svalů velmi slabá, použije se ke zpevnění heterogenní materiál, například polypropylenová síťka.
Při laparoskopické opravě se používají 2 techniky: kompletně extraperitoneální oprava a transabdominální preperitoneální záplata.
Mnoho studií srovnávalo použití síťky, která se při laparoskopické reparaci tříselné kýly důrazně doporučuje; jiné studie srovnávaly použití lepidla a jiných alternativ, jako jsou svorky nebo stehy pro fixaci síťky. Pooperační bolest je lepší při použití lepidla, výsledky jsou podobné. Uprostřed diskusí o zvyšování nákladů na zákroky spojené s plastikou tříselné kýly přichází nově zavedený robotický přístup, který ještě více zvyšuje náklady na stále dražší operaci.
Výhody otevřených a laparoskopických zákroků jsou předmětem diskusí. Výhodou laparoskopických postupů je méně invazivní přístup s nižší morbiditou, menší bolestivostí a rychlejší rekonvalescencí. Ve srovnání s otevřenými postupy však laparoskopické řešení zahrnuje také další potenciální rizika, včetně obstrukce střeva, poškození močového měchýře a možného neurovaskulárního poškození.