Anatomie mužského a ženského perinea a vnějších genitálií

Perineum

Perineum je oblast nacházející se v nejspodnější části pánve těsně pod jejím dnem a mezi stehny. Má tvar kosočtverce a lze jej rozdělit pomyslnou čarou vedenou mezi oběma sedacími hrboly na přední urogenitální trojúhelník a zadní anální trojúhelník.

Hranice perinea jsou:

• Střecha: pánevní bránice
• Dno: fascie a kůže
• Vpředu: pubická symfýza
• Vzadu: Laterálně: ischiopubické rameno, sakrotuberózní vazy

Perineum je prokrvováno pudendálními nervy (S2 až S4) a pudendálními cévami. Lymfa je odváděna do povrchových tříselných, hlubokých tříselných a vnitřních kyčelních uzlin.

Urogenitální trojúhelník

Tento trojúhelník se nachází v přední části perinea. Jeho základnu tvoří pomyslná čára spojující oba sedací hrboly a je ohraničen pubickou symfýzou vpředu a ischiopubickými rameny po obou stranách. Skládá se z močové trubice a zevních rodidel.

Urogenitální trojúhelník se skládá z několika vrstev fascií. Od povrchové po hlubokou jsou to tyto vrstvy fascie:

Kůže: je to epitelový povrch, na který se otevírají uretrální a vaginální otvory

Povrchová perineální fascie: tato fasciální vrstva navazuje na povrchovou vrstvu fascie břišní stěny. Skládá se ze dvou vrstev – povrchové, tukové vrstvy, která tvoří velké stydké pysky a mons pubis u žen, a hluboké vrstvy (Collesova fascie).

Hluboká perineální fascie: tato vrstva fascie obklopuje perineální svaly

Povrchový perineální vak: je potenciální prostor nacházející se mezi hlubokou perineální fascií a perineální membránou. Obsahuje erektilní tkáně penisu a klitorisu, Bartholinovy žlázy a ischiokavernózní, bulbospongiózní a povrchové příčné perineální svaly.

Perineální membrána: Perineální membrána je hustá fasciální vrstva, která pokrývá větší část urogenitálního trojúhelníku. Nahoře poskytuje oporu pánevní bránici a dole ukotvuje zevní genitál. Močová trubice a pochva procházejí perineální membránou a otevírají se na povrchu kůže.

Hluboký perineální vak: jedná se o potenciální prostor mezi perineální membránou a pánevním dnem. V tomto vaku se nachází zevní svěrač močové trubice, část močové trubice a u mužů bulbouretrální žlázy a příčné perineální svaly.

Perineální tělo je středočárová struktura tvořená hustou pojivovou tkání. Ukotvuje perineální membránu a také poskytuje úpon několika perineálním svalům:

• Povrchové a hluboké příčné perineální svaly
• Bulbospongiosus
• Vnější anální a uretrální svěrače
• Levator ani. tvořící součást pánevního dna

U mužů se nachází mezi penilním bulbem a konečníkem, zatímco u žen leží mezi pochvou a vnějším análním svěračem. Poskytuje oporu zadní stěně pochvy a u žen zabraňuje výhřezu klenby.

Perineální struktury u mužů a žen se vyvíjejí ze stejných struktur. Mužský penis je strukturálně totožný s klitorisem u žen, je však širší. Klitoris se skládá z corpora cavernosa, je krytý předkožkou a zakončen žaludem podobně jako penis u mužů. Corpus spongiosum u mužů odpovídá vestibulárním bulbům u žen.

Mužské perineum

Urogenitální trojúhelník v mužském perineu zahrnuje penis, šourek a perineální svaly. Penis se skládá z kořene a těla neboli corpus. Žalud penisu je krytý předkožkou. Tělo penisu tvoří tři sloupce tkáně: dvě corpora cavernosa a corpus spongiosum ventrálně. Mužská močová trubice prochází prostatou, kde se setkává s ejakulačním kanálkem.

Dva, pak pokračují penisem. Uretrální meatus se nachází na špičce žaludu penisu. Močová trubice slouží jako průchod pro sperma i moč. Šourek je vak umístěný posteroinferiorně od penisu a obsahuje obě varlata. Šourkový raphe je středočárový hřeben, který probíhá na ventrálním povrchu šourku a poté pokračuje podél ventrálního povrchu penisu jako penisový raphe.

Svaly mužského perinea zahrnují:

Povrchový příčný sval perineální: vychází z vnitřní strany sedacího hrbolku a vkládá se do středního perineálního těla, kde se setkává se svým protějškem z opačné strany. Současná kontrakce povrchových příčných perineálních svalů na obou stranách vede ke kontrakci a fixaci perinea.

Ischiocavernosus: vychází z vnitřní strany sedacího hrbolku a z pubického a sedacího ramene. Vlákna se nakonec vkládají na spodní stranu penilní kosti. Kontrakce tohoto svalu zabraňuje žilnímu návratu a pomáhá udržovat erekci penisu.

Bulbocavernosus: tento sval se nachází před řitním otvorem a skládá se ze dvou symetrických polovin, které se setkávají ve středním raménku. Přední vlákna svalu probíhají na obou stranách a poté se zasouvají do corpus cavernosum penisu. Pomáhá vyprazdňovat močovou trubici směrem k terminální části mikce.

Příčný perineální profundus: vychází z dolního ischiálního ramusu a poté se setkává se svým protějškem z opačné strany ve středním šlachovém rafu.

Sphincter urethrae: má vnější a vnitřní vlákna. Vnější vlákna probíhají od pubického ramusu kolem přední strany močové trubice a bulbouretrálních žlázek, aby se u středního šlachového rafu spojila s vlákny ze svého protějšku na opačné straně. Vnitřní vlákna uzavírají membranózní močovou trubici kruhovým způsobem. Jejich kontrakce způsobuje zúžení močové trubice.

Ženské perineum

Urogenitální trojúhelník u žen tvoří vulva neboli zevní genitál, uretrální a vaginální ústí a perineální svaly. Vulva neboli zevní genitál zahrnuje mons pubis, velké stydké pysky, malé stydké pysky, předsíň a klitoris. Klitoris se skládá z těla a žaludu. Tělo klitorisu obsahuje dvě corpora cavernosa a sval ischiocavernosus. Žalud má erektilní tkáň a několik nervových zakončení, díky nimž je citlivý.

Svaly ženského perinea zahrnují:

Povrchový příčný perineální sval: vychází z vnitřní strany sedacího hrbolku a vkládá se do centrální perineální šlachy, kde se setkává se svým protějškem z opačné strany. Současná kontrakce povrchových příčných perineálních svalů na obou stranách vede ke kontrakci a fixaci perinea.

Ischiocavernosus: tento sval vychází z vnitřní plochy sedacího hrbolku, z crus clitoris a ramus ischialis. Vkládá se po stranách a na spodní plochu klitorisového crus. Stahuje kůru klitorisu, čímž zabraňuje žilnímu návratu a pomáhá zachovat erekci klitorisu.

Bulbocavernosus: Tento sval tvoří vaginální svěrač a obklopuje pochvu. Jeho vlákna pak procházejí dozadu, aby se připojila k perineálnímu tělu a splynula se zevním análním svěračem. Vpředu se jeho vlákna vkládají do dutého tělesa klitorisu. Jeho činnost spočívá ve zmenšování poševního vchodu a jeho přední vlákna stlačováním hluboké hřbetní žíly napomáhají erekci klitorisu.

Transversus perineal profundus: tento sval vychází z dolního ischiálního raménka a probíhá vedle pochvy.

Sphincter urethrae: má vnější a vnitřní vlákna. Vnější vlákna vybíhají z ramus pubis a setkávají se s vlákny z opačné strany mezi pochvou a močovou trubicí. Vnitřní vlákna probíhají kolem spodní části močové trubice. Jejich kontrakce způsobuje zúžení močové trubice.

Vnitřní trojúhelník

Tento trojúhelník tvoří zadní část perinea. Základnu trojúhelníku tvoří pomyslná čára spojující oba sedací hrboly. Jeho další hranice tvoří kostrč a sakrotuberózní vazy. Trojúhelník tvoří

• Anus a anální otvor;
• Dvě ischioanální/ischiorektální jamky po obou stranách análního kanálu;
• Vnější anální svěrač, který otevírá a uzavírá anální otvor.

Ischioanální fossa neboli ischiorektální fossa

Jedná se o prostor nacházející se po obou stranách análního kanálu. Byla popsána jako klínovitá nebo hranolovitá, přičemž její základnu tvoří kůže. Vrchol tohoto prostoru se nachází hluboko a směřuje k pubické symfýze. Obě jamky odděluje anokocygeální těleso. Jamky však spolu komunikují nad anokocygeálním tělesem a také za análním kanálem.

Hranice ischioanální /ischiorektální jamky jsou:

• Základna: vpředu tvořena zadním okrajem perineálního těla a urogenitální bránicí a vzadu svalem gluteus maximus a sakrotuberózním vazem
• Boční stěna: je tvořena sedacím hrbolem, svalem obturator internus a obturátorovou fascií
• Mediální stěna: je tvořena análním kanálem, zevními análními svěrači a svalem levator ani
• Střecha: Vnitřní stěna: je tvořena svalem obturator internus a svalem levator ani

Obsahem Ischioanální/ Ishiorektální jamky jsou:

• Pudendální kanál: Alcockův kanál je také vláknitý obal tvořený obturátorovou fascií. Nachází se na laterální stěně jamky. Obsahuje pudendální nervy a vnitřní pudendální cévy.
• Ischiorektální tukový polštářek: Jedná se o hustý tuk, jehož funkcí je podpírat anální kanál a umožnit jeho roztažení při defekaci. Tímto tukovým polštářkem procházejí příčně četné vazivové pruhy.
• Přes jamky probíhají směrem k análnímu kanálu dolní rektální /hemorrhoidální cévy a nervy
• Zadní šourkové (u mužů) nebo labrální (u žen) nervy a cévy
• Perineální kožní nerv
• Perineální větev S4
• Lymfa

Klinický význam

Trauma perineálního těla: může nastat během porodu. Tomu lze předejít včasnou epiziotomií. Poškození perineálního tělesa může vést k výhřezu poševní klenby a pánevních struktur.

Perineální vaky: jsou klinicky významné při nádorovém onemocnění a traumatu, zejména při natržení močové trubice, kdy může dojít k extravazaci moči do vaku

Perianální absces: Infekce nebo zánět s obstrukcí hlubokých podslizničních žláz v perianálním prostoru mohou vést k tvorbě perianálního abscesu, zejména v přítomnosti komorbidních stavů, jako je diabetes mellitus, Crohnova choroba, trauma a malignita. Pokud zánět spontánně neodezní, může být nutná vnitřní drenáž v análním kanálu.

Perianální píštěl: je píštěl spojující anální kanál mezi zevním a vnitřním análním svěračem a překrývající kůží. Často se vyskytuje, když se perianální absces nezhojí.