Pokud se na CT hrudníku zobrazí mnohočetné plicní mikronoduly (o velikosti <3 mm), je třeba nejprve určit způsob jejich distribuce: centrilobulární, perilymfatické nebo náhodné. Tyto vzorce odpovídají základním anatomickým změnám v sekundárním plicním laloku, a pomáhají tak zúžit diferenciální diagnózu.
Sekundární plicní lalok je základní anatomickou jednotkou plic a nejmenší jednotkou, která je obklopena pojivovými septy. Sekundární plicní lalůček měří přibližně 1-2 cm – je dostatečně velký na to, aby mohl být detekován na tenkoprofilových CT snímcích – a obsahuje dýchací cesty, cévy a lymfatiku (obrázek 2). Středem sekundárních plicních laloků procházejí preterminální bronchioly a doprovodné plicní tepny. Onemocnění, která postihují některou z těchto dýchacích cest nebo cév, se proto projevují jako mikronoduly v centru sekundárního plicního laloku, což se označuje jako „centrilobulární vzorec“. Malé plicní žíly a lymfy leží v interlobulárních septech. Onemocnění postihující žíly a lymfatiku se proto projevují jako mikronoduly na periferii plicních lalůčků a podél pleurálních povrchů, což se označuje jako „perilymfatický vzorec“. Náhodný vzor se nedrží ani jednoho z těchto vzorů, protože uzliny jsou difuzně rozmístěny po celých plicích a mohou se nacházet jak v centrilobulárních, tak v perilymfatických lokalizacích. Je třeba poznamenat, že některé patologické stavy mohou vykazovat kombinaci vzorů; například silikóza a pneumokonióza uhelných dělníků mohou vykazovat jak centrilobulární, tak perilymfatické uzlíky.
Obrázek 2: Pneumokonióza uhelných dělníků. Počítačová tomografie s tenkým řezem a doprovodný diagram znázorňující anatomii sekundárního plicního laloku.
Tenký řez CT je účinnou modalitou pro hodnocení distribuce a morfologie plicních uzlin. Projekce maximální intenzity je technika formátování obrazu, která dále pomáhá při detekci a charakterizaci malých uzlin (obrázek 1C). Obrazy s projekcí maximální intenzity se vytvářejí zobrazením nejvyšších hodnot útlumu v rámci souboru dat; ty se obvykle rekonstruují jako obrazová deska různé tloušťky. Diskrétní, pevné uzliny, které vykazují vyšší útlum než okolní plíce, lze snadno zobrazit a odlišit od větvících se cév.
V případě tohoto pacienta vykazují centrilobulární uzliny větvící se konfiguraci a zdá se, že vycházejí ze stopky (obrázek 1). To se přesněji označuje jako „vzor stromu v pupenu“ a odlišuje se od jiných centrilobulárních uzlin, které jsou seskupené, ale nevětví se ani nemají společnou stopku. Rozpoznání vzoru „tree-in-bud“ je velmi užitečné při dalším zúžení diferenciální diagnózy centrilobulárních uzlin, která je jinak dlouhá a sestává z různých bronchiálních a cévních onemocnění. Vzor tree-in-bud typicky představuje impakci centrilobulárních bronchiolů hlenem, tekutinou a/nebo hnisem s přidruženým peribronchiolárním zánětem. Vzácně však může odrážet okluzi centrilobulárních cév embolickým materiálem, včetně nádorových buněk. Tato druhá etiologie je často přehlížena, ale je důležité ji zvážit u pacientů s nádorovou anamnézou, aby nedošlo k prodlení v diagnostice a léčbě.
Strom v pupenu centrilobulárních uzlin z metastatického onemocnění vzniká dvěma mechanismy: 1) přímým naplněním centrilobulárních tepen nádorovou embolií a 2) fibrocelulární intimální hyperplazií v důsledku karcinomatózní endarteritidy. Stejně jako v tomto případě je karcinom ledviny jednou z nejčastějších malignit, které mohou vyvolat tuto vaskulární příčinu stromu v pupenu. Mezi další známé malignity patří karcinom prsu, jater, žaludku, prostaty a vaječníků, stejně jako Ewingův sarkom.
K mylné diagnóze intravaskulární nádorové embolie může snadno dojít, protože uzlíky typu tree-in-bud nejčastěji představují aktivní infekci (tj. infekční bronchiolitidu), a to i u pacientů se základními plicními metastázami, což může diagnózu dále zmást. Vzor „tree-in-bud“ je klasicky spojován s endobronchiálním šířením tuberkulózy nebo atypické mykobakteriální infekce; v klinické praxi však může odrážet širokou škálu patogenů, včetně bakteriálních, plísňových a virových organismů. Mezi další neinfekční stavy, které vedou k bronchiolární impakci a vzniku stromu v pupenu, patří aspirace, vrozená onemocnění dýchacích cest, jako je cystická fibróza a ciliární dyskineze, alergická bronchopulmonální aspergilóza, folikulární bronchiolitida a panbronchiolitida. Aspirace je pravděpodobně nedostatečně diagnostikována a měla by být zvážena zejména v určitých klinických situacích, jako je hospitalizace na jednotce intenzivní péče, trauma, intoxikace drogami nebo alkoholem, poruchy hltanu a jícnu a neurologický deficit, jakož i v případě přítomnosti hiátové hernie na zobrazovacích metodách.
Nálezy CT, které mohou podpořit diagnózu intravaskulární nádorové embolie nad onemocněním malých dýchacích cest, zahrnují korálkový vzhled podpůrných tepen; větší velikost jednotlivých uzlů než u bronchiolitidy; a fokální, nedifuzní distribuci v plicích. Postupné zvětšování uzlin při sériovém zobrazování navíc podporuje diagnózu intravaskulární nádorové embolie. Vzhledem k tomu, že většina případů stromovitého vzoru u pacientů s malignitou stále představuje bronchiolitidu, může pečlivé vyšetření snímků s ohledem na tyto znaky pomoci při rychlé diagnóze intravaskulární nádorové embolie.
Shrnem lze říci, že diferenciální diagnóza větvících se centrilobulárních mikronodulů (stromovitý vzor) je široká; obvykle však odráží infekční nebo aspirační bronchiolitidu. U pacienta s malignitou v anamnéze je však třeba zvážit i intravaskulární nádorovou embolii. Při stanovení správné diagnózy může pomoci histologie primárního nádoru, velikost a rozložení uzlíků a jejich růst v čase.
.