American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

Obstrukce průtoku vzduchu je podstatou definice chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) a příčinou postižení těchto pacientů. Je proto dobře zdůvodněno, že k potvrzení klinické diagnózy CHOPN a k odhadu její závažnosti jsou nutné funkční testy plic. Již od roku 1947 se pro tyto účely používají parametry FEV1 a jeho poměr k vitální kapacitě. Jestliže to bylo v zásadě vědeckou komunitou široce přijato, v praxi stále neexistuje shoda na tom, jaká jsou spirometrická kritéria, která definují buď přítomnost, nebo stupeň postižení. Nejpravděpodobnějším důvodem je nedostatečná znalost vztahů mezi plicními funkcemi a proměnnými, které se týkají pacienta, jako jsou symptomy, zdravotní stav a příhody související s onemocněním.

V tomto scénáři není překvapivé, že odborné komise navrhly pro definici obstrukce průtoku vzduchu různé prahové hodnoty FEV1/FVC, které se řídí pravidly palce a pohybují se v rozmezí <0.75 podle ATS v roce 1986 (1) přes <0,70 podle Globální iniciativy pro chronickou obstrukční plicní nemoc (GOLD) v roce 2001 (2) až po <0,75-0,80 podle Globální iniciativy pro astma v roce 2015 (3). Vzhledem k normálnímu poklesu plicních funkcí s věkem (4) a rozdílům mezi pohlavími (5) vede použití poměru FEV1/FVC nezávislého na věku a pohlaví k nadhodnocení diagnózy u starších osob a mužů, ale k podhodnocení diagnózy u mladších osob a žen. Z těchto důvodů doporučil výbor ATS-Evropské respirační společnosti pro testování plicních funkcí používat jako dolní hranici normy pro spirometrické údaje pátý percentil referenční populace (6). Jedním ze zdůvodnění, proč se používá pevná mezní hodnota, byla nedostupnost spolehlivých predikčních hodnot pro různé populace, přestože pro klasifikaci závažnosti byly jednomyslně přijaty prahové hodnoty FEV1 v procentech predikované hodnoty (2, 6).

Důležitého pokroku s normativními údaji bylo nedávno dosaženo díky iniciativě Global Lung Initiative (GLI), která vytvořila multietnické predikční rovnice pro spirometrii s věkovým rozsahem rozšířeným až na 95 let (7). Pomocí těchto rovnic bylo navrženo, aby diagnóza a závažnost byly odhadovány na základě z-skóre, prahových hodnot, které udávají, jak moc se daný parametr odchyluje od předpokládané hodnoty na základě pohlaví, věku, výšky a šikmosti rozložení. Z-skóre -1,64 odpovídá pátému percentilu normálního rozdělení a stejně jako u mnoha biologických testů jej lze považovat za rozumnou hranici abnormality s očekávanou 5% pravděpodobností falešně pozitivní diagnózy.

V nedávné studii Vaz Fragoso a kolegové (8) použili databázi COPDGene k ověření z-skóre FEV1/FVC při stanovení normální spirometrie. Zjistili, že normální spirometrie definovaná GLI určuje to, co definují jako „normální fenotyp“ na základě průměrných hodnot a 95% intervalu spolehlivosti v normálním rozmezí pro dušnost, kvalitu života, zátěžovou kapacitu, bronchodilatační reverzibilitu a rozměry emfyzému, zachycování plynů a malých dýchacích cest stanovené počítačovou tomografií. Nejdůležitější je, že tato měření byla v normálním rozmezí u osob s normální spirometrií definovanou podle GLI, ale s respiračním postižením definovaným podle GOLD. Toto pozorování podporuje výzvu, kterou v roce 2010 vyslovilo 150 mezinárodních odborníků na plicní funkce a 12 organizací, aby se přešlo od pevných kritérií k dolní hranici normy (9). Další významné rozdíly byly pozorovány ve skórování závažnosti podle obou metod. Například 33 % populace s lehkou CHOPN definovanou podle GLI bylo podle kritérií GOLD klasifikováno jako středně těžká CHOPN, zatímco téměř 20 % osob s těžkým onemocněním podle GLI mělo podle GOLD pouze středně těžké onemocnění. Tuto diskrepanci lze vysvětlit zkreslením v rozložení procentuální predikce FEV1 v důsledku věku, pohlaví a výšky (10).

V tomto čísle časopisu (str. 727-735) se Vaz Fragoso a kolegové (11) posunuli o krok vpřed a ověřili klasifikaci závažnosti CHOPN na základě z-skóre podle GLI pomocí stejných měření jako ve své předchozí studii (8). Výsledky jsou přímočaré, protože kategorie závažnosti definované pomocí GLI byly významně spojeny s „fenotypy souvisejícími s dýcháním“, a to buď na základě spojitých, nebo kategoriálních proměnných. Jinými slovy, osoby s GLI definovanou těžkou obstrukcí měly pravděpodobnost, že budou mít nejtěžší dušnost, nejhorší kvalitu života a fyzickou výkonnost, největší bronchodilatační odpověď a největší stupeň emfyzému a lapání plynů. Tato a předchozí studie téže skupiny mají velkou zásluhu na tom, že dláždí cestu k vědecky podloženému přístupu k diagnostice a hodnocení závažnosti CHOPN pomocí jednoduché spirometrie. V klinické praxi pomůže vhodnější definice obstrukce průtoku vzduchu a její závažnosti zabránit zbytečné léčbě starších osob bez CHOPN (12), čímž se předejde nežádoucím účinkům spojeným s léky a ušetří se finanční prostředky. Kromě toho může spirometrická klasifikace odrážející fenotypy související s dýcháním umožnit adekvátní výběr pacientů pro klinické studie.

Ačkoli studie Vaz Fragoso a spolupracovníků (8, 11) přispívají k lepšímu využití spirometrie, ponechávají některé otázky otevřené. Autoři poznamenávají, že přibližně u 10 % subjektů byl pokles FEV1 spojen s normálním FEV1/FVC, což nazývají „spirometrický restriktivní vzorec“. Vzhledem ke zvýšené pravděpodobnosti výskytu dušnosti, špatné kvality života, fyzické výkonnosti a odpovědi na bronchodilatační léčbu naznačují, že k maskování obstrukčního vzoru mohou přispívat komorbidní stavy, jako jsou kardiovaskulární onemocnění, svalová slabost, obezita a abnormality hrudníku související s věkem. Ať tak či onak, autoři potvrzují doporučení nechat si u těchto pacientů změřit objem plic a difuzní kapacitu, aby se tento spirometrický obraz CHOPN odlišil od restriktivní poruchy (6). Navíc poznamenáváme, že fenotyp emfyzému byl nejsilněji spojen s těžkým spirometrickým postižením. V nedávné studii (13) byl stupeň závažnosti odvozený z FEV1 vyšší u pacientů s prevalentním emfyzémem než u pacientů s prevalentní chronickou bronchitidou, a to i přes podobnou dechovou impedanci, dušnost, kvalitu života, výkonnost při cvičení a údaje o výměně plynů. Rozdíl ve FEV1 zmizel, když byl měřen v bodyboxu, což naznačuje nadhodnocení závažnosti onemocnění kvůli kompresi hrudního plynu během forsírovaného výdechu. Dalším krokem by mohla být validace z-skóre pro další staré a nové parametry plicních funkcí ve vztahu k převažujícím fenotypům a přítomnosti komorbidit.

Souhrnně lze říci, že obě nedávné studie Vaz Fragoso a spolupracovníků (8, 11) představují významný pokrok v diagnostice a klasifikaci závažnosti CHOPN, který by měly vzít v úvahu komise pověřené vypracováním pokynů pro léčbu tohoto onemocnění.

.