AMA Journal of Ethics

Více než 23 milionů lidí ve Spojených státech trpí cukrovkou – číslo, které vyvolává velkou naléhavost hledání nejúčinnějších a nejbezpečnějších metod léčby. Údaje ukazují, že terapie, které snižují hyperglykémii do normoglykemického rozmezí, mohou snížit morbiditu, kardiovaskulární mortalitu a mikrovaskulární komplikace u diabetu 1. typu . Podobně intenzivní strategie léčby diabetu 2. typu prokázaly snížení mikrovaskulárních onemocnění, ale novější údaje neukazují žádné snížení makrovaskulárních onemocnění . Vzhledem k možnosti vzniku komplikací by počáteční léčba snižující hyperglykémii měla být specifická pro každého pacienta a upravená tak, aby bylo dosaženo cílové hodnoty A1c podle Americké diabetologické asociace (ADA) nižší než 7 % . K udržení této hladiny je sice často zapotřebí perorální a injekční farmakoterapie a inzulín, ale význam a přínos změny životního stylu by se neměl podceňovat. Podle konsenzuálního prohlášení ADA a Evropské asociace pro studium diabetu z roku 2008 by při stanovení diagnózy diabetu 2. typu měly být současně zahájeny intervence v oblasti životního stylu a léčba metforminem .

Snížení výskytu makrovaskulárních onemocnění

Při výběru léčby chronického onemocnění je třeba zohlednit mechanismus onemocnění. K riziku vzniku a rozvoji diabetu 2. typu přispívá například obezita a sedavý způsob života. Obezita je také faktorem inzulínové rezistence, která je hlavní příčinou zvýšené hladiny glukózy. Snížení hmotnosti a zvýšení fyzické aktivity zlepšují kontrolu glykémie tím, že snižují inzulinovou rezistenci a snižují hladinu glukózy v krvi nalačno. Snížení hmotnosti také snižuje riziko kardiovaskulárních onemocnění tím, že snižuje hypertenzi a sérové tvůrce zánětu a zlepšuje lipidový profil. Jedna studie zaznamenala, že záměrné snížení hmotnosti, například při bariatrické operaci, snižuje úmrtnost . Stejně tak program prevence diabetu prokázal 58% snížení výskytu diabetu 2. typu u pacientů s poruchou glukózové tolerance, kteří dosáhli alespoň 7% poklesu hmotnosti v průběhu 2,8 let .

Léčba diabetu obecně snižuje jaterní výdej glukózy, zvyšuje sekreci inzulínu, zlepšuje citlivost na inzulín a prodlužuje účinky glukagonu podobného peptidu-1 (GLP-1). Navzdory těmto mechanismům a jejich schopnostem snižovat hladinu glukózy v krvi vykazují farmakoterapie diabetu různý vliv na výsledky makrovaskulárních onemocnění. Monoterapie metforminem snížila úmrtnost na všechny příčiny o 26 % ve srovnání s jinými konvenčními terapiemi ve studii UK Prospective Diabetes Study 34 z roku 1998, zatímco kontroverzní, ale klasický University Group Diabetes Program naznačil, že sulfonylurey mohou zvyšovat úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění . Údaje o thiazolidindionech se různí, přičemž metaanalýzy ukazují 30 až 40% zvýšení rizika infarktu myokardu u rosiglitazonu . Naopak u pacientů léčených pioglitazonem bylo ve studii PROactive pozorováno 16% snížení úmrtí, infarktu myokardu a cévní mozkové příhody . Intenzivní léčba inzulinem podávaná kriticky nemocným pacientům na jednotce intenzivní péče snížila úmrtnost o 42 procent ve srovnání se skupinou s konvenční léčbou . Žádné publikované klinické studie nezkoumaly účinky exenatidu, pramlintidu a sitagliptinu na kardiovaskulární výsledky.

Tolerance a kontraindikace

Vedlejší účinky a kontraindikace hrají důležitou roli při výběru individualizované léčby. Obecně je s úpravou životního stylu spojeno jen málo nežádoucích účinků. Cvičení může mít za následek myalgie a změna stravy může způsobit gastrointestinální příznaky. Pacienti s artritidou nebo neuropatií by měli striktně dodržovat doporučení lékaře, aby nedošlo k poranění. Ačkoli neexistuje shoda v tom, který typ diety je pro pacienty s diabetem 2. typu nejvhodnější, většina lékařů se shoduje, že největší přínos má plán, který vede k postupnému a trvalému snižování hmotnosti. Pacienti by se měli od registrovaného dietologa nebo jiného zdravotnického pracovníka dozvědět, jak vytvořit plán, který je vyvážený a bezpečný. Mezi běžné nežádoucí účinky léků používaných k léčbě diabetu 2. typu patří hypoglykémie, gastrointestinální potíže, přibývání na váze a zadržování tekutin. Některé léky jsou kontraindikovány u pacientů s poruchou funkce ledvin nebo jater nebo s městnavým srdečním selháním, což omezuje jejich použití.

Udržení kontroly glykémie

Jedním z nejdůležitějších témat, které by měl pacient se svým lékařem probrat před výběrem léčby, je možnost udržení požadovaného výsledku. Pacienti mají často potíže se zaváděním nových dietních a pohybových režimů do svého každodenního režimu z důvodu časových omezení nebo jiných logistických faktorů. Svetkey a kol. zkoumali pacienty, kteří během šestiměsíčního programu hubnutí zhubli alespoň 8 kg, aby zjistili, který z několika faktorů – měsíční osobní kontakt, neomezená interaktivní technologie nebo vlastní kontrola – vedl k nejtrvalejšímu úbytku hmotnosti po dobu 30 měsíců . Zatímco osobní kontakt a interaktivní technologie byly lepší než samokontrola, 71 % všech pacientů zůstalo na konci studie na své vstupní hmotnosti nebo pod ní.

Mezinárodní multicentrická studie A Diabetes Outcome Progression Trial (ADOPT) hodnotila udržitelnost snižování glykémie monoterapií maximálními dávkami metforminu, rosiglitazonu a glyburidu u pacientů s nově diagnostikovaným diabetem 2. typu . Po pěti letech rosiglitazon významně snížil riziko selhání monoterapie – definované jako hladina glukózy v krvi nalačno vyšší než 180 mg/dl – o 32 % ve srovnání s metforminem a o 63 % ve srovnání s glyburidem. Studie z roku 2008 uvádí, že intenzivní inzulinová terapie u nově diagnostikovaných pacientů udržuje akutní inzulinovou odpověď po dobu 1 roku ve srovnání s perorálními hypoglykemiky, což naznačuje zachování funkce B-buněk . K realizaci přínosů je samozřejmě nutné dodržování léčby. Stejně jako u jiných chronických chorobných stavů, které vyžadují medikaci, je adherence ovlivněna vnímáním přínosů léčby pacienty a jejich porozuměním režimu, složitostí režimu a emoční pohodou pacientů. Míra adherence k perorálním lékům na diabetes se pohybuje od 65 do 85 % a k inzulínu od 60 do 80 % .

Náklady

Vzhledem k tomu, že úprava životního stylu a léky jsou obvykle doporučovány po celý život k udržení adekvátní kontroly glykémie, měla by být zohledněna nákladová efektivita každé terapie. Podskupina výzkumné skupiny Diabetes Prevention Program Research Group provedla v rámci studie analýzu nákladové efektivity porovnávající intervenci životního stylu – definovanou jako dosažení a udržení 7% poklesu hmotnosti – s metforminem (850 mg dvakrát denně) . Náklady vycházely ze způsobu, jakým by intervence byly zavedeny do běžné klinické praxe, a také z celospolečenského hlediska, které zohledňovalo přímé náklady na léčbu, přímé náklady na nelékařské služby a nepřímé náklady. Podle zprávy o studii z roku 2003 stála intervence životního stylu 13 200 USD a metformin 14 300 USD, aby se předešlo nebo oddálilo onemocnění jedním případem diabetu po dobu 3 let.

Při výběru nejvhodnější terapie pro léčbu je třeba vzít v úvahu procento snížení potřebné k dosažení cílové hodnoty A1c. Potenciál snížení A1c u dostupných terapií je uveden v tabulce 1 . Pokud je hladina A1c vyšší než 8,5 %, může být nutná kombinovaná terapie. Pokud se úpravou životního stylu nebo počátečními léky nepodaří dosáhnout kontroly glykémie do 2 až 3 měsíců, měla by být zahájena další léčba. Padesát procent pacientů, kteří byli zpočátku kontrolováni monoterapií, potřebovalo po 3 letech druhý přípravek a 75 % pacientů potřebovalo do 9 let více terapií k dosažení cílové hodnoty A1c . Panuje shoda, že počáteční léčba pacientů s diabetem 2. typu by měla zahrnovat edukaci o úpravě životního stylu, dietě, cvičení a stanovení přiměřených cílů k dosažení počátečního snížení hmotnosti o 5 až 10 %. Bez ohledu na počáteční odpověď na léčbu by měla být kontrola glykémie a zdravotní chování průběžně vyhodnocovány, aby bylo možné hyperglykémii co nejúčinněji zvládnout. Terapie by měla být specifická pro konkrétního pacienta a měla by být vybírána na základě potenciálu snížení mikrovaskulárních a makrovaskulárních onemocnění, snášenlivosti, udržitelnosti a nákladů.

Tabulka 1. A1c-potenciál snížení u dostupných terapií

.

Terapie	Očekávané snížení A1c (%) při monoterapii
Modifikace životního stylu
Metformin
Sulfonylurea
Insulin	neomezeně
GLP-1 agonista
TZD
a-inhibitor glukosidázy
Glinid
DPP-IV inhibitor
Pramlintid

GLP=glukagonu podobný peptid
TZD=thiazolidindion
DPP=dipeptidylpeptidáza

Zdroj: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC,et al: Patofyziologický přístup. Vyd. 7. New York, NY: McGraw-Hill Medical Division; 2008.