ÚVOD
Předčasné komorové kontrakce (PVC) vznikající ve výtokovém traktu pravé komory (RVOT) se obvykle objevují u pacientů bez strukturálního onemocnění srdce. Mohou se projevovat ve formě izolovaného nebo neustupujícího PVC nebo jako tachykardie (až 80 % idiopatických komorových tachykardií). Hlavním příčinným mechanismem je spouštěcí aktivita, ale postulují se také mechanismy re-entry nebo abnormální automaticita.
Pacienti obvykle vykazují příznaky spojené s cvičením, stresem nebo užíváním stimulancií. Příznaky mohou ovlivnit kvalitu života a neustupující typ VE může vést k tachykardiomyopatii.
Beta-blokátory nebo verapamil obvykle vykazují pouze omezenou účinnost při kontrole tohoto typu PVC. Radiofrekvenční ablace může být účinná, ale brání jí skutečnost, že toto PVC má omezenou a nepředvídatelnou indukovatelnost. Konvenční fluoroskopicky naváděné metody mohou mít omezené využití, pokud je PVC řídké, protože mapování aktivace je složité a stimulační mapování má nízké prostorové rozlišení.
Bezkontaktní mapovací systémy (NCMS) se ukázaly jako užitečné při lokalizaci ektopických kmitů a jako vodítko při jejich ablaci.1, 2 V tomto článku popisujeme ablaci RVOT PVC pomocí systému Ensite Array NCMS (St. Jude Medical, St. Paul, Minnesota, USA). Tento systém využívá k lokalizaci tachykardie katétr s multielektrodovým polem (MAC) se 7,5ml balonkem a 64 mikroelektrodami. MAC poskytuje více než 3000 virtuálních unipolárních elektrogramů současně z jednoho kmitů a zobrazuje je v trojrozměrném obrazu ze zájmové komory.
METODY Charakteristika pacientů
Čtyři pacienti bez strukturálního onemocnění srdce, ale s neustupujícím symptomatickým RVOT PVC podstoupili ablaci pomocí NCMS v období od ledna 2006 do prosince 2009. Průměrný věk pacientů byl 43±6 let a 50 % tvořili muži.
Všichni měli špatnou kvalitu života kvůli vysoce symptomatickému a častému PVC (průměrně 30 763±4710 PVC/den). Všichni selhali na nejméně 2 antiarytmických lécích, z nichž jeden byl vždy betablokátor. U 2 pacientů byla dříve vyzkoušena ablace pomocí konvenčního systému, ale bez úspěchu.
U všech pacientů byla v den zákroku extrasystolická aktivita řídká. Antiarytmika byla vysazena nejméně 5 poločasů před zákrokem a bylo zabráněno sedaci.
Elektrofyziologická studie
Do pravé komory (RV) byl zaveden 4mm ablační katétr (Livewire TC, St. Jude Medical). Pokud se po infuzi izoproterenolu a komorové stimulaci nepodařilo dosáhnout dostatečného PVC k provedení aktivačního mapování, byl zaveden MAC.
MAC byl pomocí fluoroskopie zaváděn na 0,035″ vodicím drátu a balónek byl umístěn v RVOT 2 až 3 cm od plicní chlopně. V tomto okamžiku byla zahájena antikoagulace heparinem. Poté byla rekonstruována anatomie RV, přičemž zvláštní pozornost byla věnována RVOT a situaci plicní chlopně (obr. 1). Byla zjištěna vzdálenost
Obrázek 1. Obrázek katétru s multielektrodovým polem ve výtokovém traktu pravé komory
Následně byly pro každou morfologii PVC prezentovanou pacientem analyzovány 3 extrasystolické kmity a offline byly získány mapy izopotenciálů a izochron. Pro bipolární elektrogramy byly použity filtry o frekvenci 30 až 500 Hz a u virtuálních unipolárních elektrogramů byl použit vysokofrekvenční filtr o frekvenci 2 Hz.
Izopotenciální mapa dynamicky znázorňuje aktivaci pomocí oblastí maximální amplitudy napětí a ukazuje, jak se šíří fronta vlny. Nejčasnější aktivační bod je definován jako bod vykazující nejčasnější aktivaci vzhledem k začátku QRS a ukazuje morfologii QS s rychlou negativní výchylkou na unipolárním elektrogramu. Izopotenciální mapa rovněž identifikuje počáteční bod vlnové fronty před jejím rozšířením do zbytku myokardu. Izochronní mapa je konvenční mapa aktivačního času endokardiálního povrchu a využívá virtuální unipolární signál.
Cílem ablace byla jak oblast nejčasnější aktivace, tak počáteční bod aktivační fronty. V těchto místech byla příležitostně aplikována radiofrekvence s regulací teploty omezenou na 50 W, teplotou pod 55 °C a dobou trvání 60 sekund. Ablace byla považována za úspěšnou, pokud PVC během aplikace zmizelo a nebylo znovu vyvoláno.
Všechny procedury prováděl stejný elektrofyziolog, který řídil technika obsluhujícího NCMS.
VÝSLEDKY
Tři pacienti měli jednu morfologii PVC, zatímco jeden pacient měl morfologie dvě. Ve 3 případech byla lokalizace septální, zatímco ve zbylých 2 případech byla ve volné stěně RVOT. Ve všech případech to byla izopotenciální mapa (obr. 2), která nejpřesněji lokalizovala výchozí ložisko; izochronní mapa měla poměrně malou vypovídací hodnotu (obr. 3).
Obr. 2. Znázornění původního ložiska. Izopotenciální mapa u pacienta se 2 různými komorovými extrasystolami vycházejícími z výtokového traktu pravé komory. Každý výstup je znázorněn písmeny EX (1 a 2). Nejčasnější aktivační bod je zobrazen u EX1 s obrazem QS ve virtuálních unipolárách (níže).
Obrázek 3. Izochronní mapa výstupu EX1 pro stejné komorové extrasystoly analyzované na obr. 1 . Bílá označuje nejčasnější aktivaci a fialová nejpozdější aktivaci.
Ve všech případech jsme také potvrdili, že PVC nebylo způsobeno mechanicky a že se shodovalo s morfologií klinického PVC. U jednoho pacienta byl balónek velmi blízko endokardiálnímu povrchu, kde PVC vzniklo, a musel být přemístěn tak, aby umožnil adekvátní mobilizaci ablačního elektrokatétru.
Po identifikaci místa vzniku byly použity v průměru 3 radiofrekvenční aplikace na jedno ohnisko k ablaci jak místa nejčasnější aktivace, tak počátečního bodu aktivační fronty. Průměrná doba aplikace byla 113 ± 15 s pro každé ohnisko. Bylo pozorováno zvýšení ektopické aktivity, které předcházelo ukončení aplikace.
Průměrná doba fluoroskopie byla 31±11 (21-46) min a celková doba procedury byla 136±38min, i když se snižovala podél křivky učení, ze 190min u první procedury na 100min u čtvrté.
Dosáhli jsme 100% akutní úspěšnosti bez komplikací a bez opětovného výskytu PVC při infuzi isoproterenolu nebo opakování stimulačního protokolu. Po průměrné době 30 ± 16 měsíců zůstali pacienti asymptomatičtí bez farmakoterapie a při holterovském monitorování při jednoroční kontrolní návštěvě byl průměrný počet PVC 159 ± 113/den.
DISKUSE
Ačkoli jiní autoři prokázali užitečnost NCMS k ablaci RVOT PVC,2, 3 její použití není rozšířené.4 Podle našich zkušeností bylo dosaženo vynikajících výsledků již od prvních případů. Obvykle se uvádí více než 80% úspěšnost ablace komorové tachykardie RVOT5; my jsme však dosáhli vyšší úspěšnosti, přestože jsme byli schopni mapovat pouze izolované PVC. Naším akutním cílovým parametrem bylo vymizení PVC a byl limitován nízkou frekvencí výskytu PVC během zákroku. Proto bylo nutné potvrdit účinnost ablace během následného sledování prostřednictvím klesající frekvence PVC při holterovském monitorování.
Arytmie u našich pacientů měla fokální původ, což je v souladu s pozorováními jiných autorů.2, 6 Ablace byla omezena na místo nejčasnější aktivace, což mohlo přispět k vysoké míře úspěšnosti.
K přesné lokalizaci původu PVC stačil jeden kmit NCMS. Ačkoli jsme upřednostňovali potvrzení lokalizace mapováním dalších, identických PVC, místo vzniku se neměnilo. Podle našich zkušeností bylo úspěšné ablace dosaženo pouze na základě izopotenciální mapy.
Jedním z omezení systému je, že lokalizuje nejčasnější bod aktivace v endokardu zkoumané komory, i když se tento bod nenachází v endokardu, ale v epikardu nebo v jiné, připojené komoře. V těchto případech pomáhá virtuální unipolární analýza ukázat, že počátek není v endokardu RV, protože v takovém případě by nejčasnější endokardiální bod představoval rS.
Mimo to MAC může vytvářet mechanické PVC a vzhledem k tomu, že se nachází v RVOT, může být zaměněn s klinickým PVC. Pro odlišení jsme analyzovali elektrokardiografickou shodu s klinickým PVC a potvrdili jsme, že bod vzniku PVC není v kontaktu s balónkem.
PVC může také vznikat velmi blízko místa, kde se nachází MAC, a bránit tak přístupu k ablačnímu katétru. V takových případech může být nutné změnit polohu balónku.
V naší sérii se NCMS ukázala jako účinný a bezpečný prostředek k odstranění izolovaného, obtížně vyvolatelného RVOT PVC a pomohla snížit složitost příslušných postupů.
KONFLIKTY ZÁJMŮ
Není deklarován.
Poděkování
Rádi bychom poděkovali Joaquínu Pandurovi za kritické posouzení rukopisu.
Přijato 21. ledna 2011
Přijato 1. května 2011
.