5 věcí, které potřebují vědět fyzioterapeuti o modifikátoru 59

Jedním z hlavních důvodů, proč jsou poskytovatelé zdravotní péče závislí na certifikovaných kodérech, je to, že kodéři vědí, jak maximalizovat příjmy praxe. Je to proto, že certifikovaní kodéři vědí, jak a kdy používat modifikátory – a je jich hodně – k označení čehokoli od laterality (např. pravé a levé ) až po samostatné a odlišné postupy. Tím posledním mám samozřejmě na mysli velmi záludný – a velmi náročný – modifikátor 59. Fyzioterapeuti nejsou certifikovaní kodéři, a přesto, pokud jde o modifikátor 59, jimi v podstatě musí být. Je to proto, že jen málo modifikátorů způsobuje PT lékařům tolik zmatků nebo způsobuje takovou spoušť v jejich platbách jako tento záhadný modifikátor. V tomto příspěvku vám vysvětlím, jak a kdy by měli fyzioterapeuti modifikátor 59 používat. Zde je to, co by měli PT vědět:

Modifikátor 59 je určen převážně pro chirurgické výkony.

Příručka CPT definuje modifikátor 59 následovně: „Za určitých okolností může lékař potřebovat uvést, že zákrok nebo služba byly odlišné nebo nezávislé na jiných službách provedených ve stejný den. Modifikátor 59 se používá k označení procedur služeb, které se obvykle nevykazují společně, ale za daných okolností jsou vhodné. Může se jednat o jiné sezení nebo setkání s pacientem, jiný postup nebo operaci, jiné místo nebo orgánový systém, samostatný řez/excizi, samostatnou lézi nebo samostatné poranění (nebo oblast poranění u rozsáhlých poranění), které se běžně nevyskytují nebo nejsou prováděny ve stejný den stejným lékařem. Pokud je však vhodný jiný již zavedený modifikátor, měl by být použit spíše než modifikátor 59. Pouze pokud není k dispozici žádný popisnější modifikátor a použití modifikátoru 59 nejlépe vysvětluje okolnosti, měl by být použit modifikátor 59.“

Pokud si myslíte, že tato definice je nejen zhuštěná, ale také špatně vyhovující pro poskytovatele rehabilitační terapie, pak máte pravdu v obou bodech. Modifikátor 59 je určen především pro chirurgické výkony, což se odráží v definici v příručce CPT. Nenechte se tím však zmást, modifikátor 59 má absolutní vliv na účtování fyzikální terapie.

Modifikátor 59 se používá ve spojení s editačními dvojicemi.

Jak tedy modifikátor 59 vstupuje do hry v rámci terapie? Pokud poskytujete dvě zcela samostatné a odlišné služby během stejného léčebného období, může nastat čas modifikátoru 59! Národní iniciativa pro správné kódování (NCCI) identifikovala postupy, které terapeuti běžně provádějí společně, a označila je jako „dvojice úprav“. Pokud tedy zaúčtujete kód CPT, který je spojen s jedním z těchto párů, obdržíte platbu pouze za jeden z kódů. Je tedy vaší odpovědností jako terapeuta určit, zda poskytujete spojené služby, nebo zcela samostatné služby. To následně určí, zda je vhodný modifikátor 59. Jak vysvětluje Brooke Andrusová v tomto příspěvku na blogu, „když k jednomu z kódů CPT v editační dvojici připojíte modifikátor 59, signalizuje to plátci, že jste obě služby v této dvojici poskytli samostatně a nezávisle na sobě – to znamená, že byste také měli za každý postup obdržet samostatnou platbu.“

Příklad správného použití modifikátoru 59 u PT

Podívejme se na jeden z nejběžnějších účtovaných kódů fyzikální terapie: 97140 (techniky manuální terapie, jako je mobilizace/manipulace, manuální lymfodrenáž nebo manuální trakce, na jednu nebo více oblastí, a to každá po dobu 15 minut). U tohoto kódu NCCI uvádí, že kódy 95851, 95852, 97018 a 97750 jsou spojenými službami, pokud jsou účtovány v kombinaci s kódem 97140. Pokud tedy některý z těchto kódů zaúčtujete společně s kódem 97140, obdržíte platbu pouze za kód 97140. Medicare na svých stránkách pro terapeuty skutečně používá tento příklad týkající se vhodného použití modifikátoru 59.

CMS uvádí, že při účtování 97140 a některého z jeho párových kódů za stejné sezení nebo datum je modifikátor 59 vhodný pouze tehdy, pokud terapeut provádí oba postupy ve zřetelně odlišných 15minutových intervalech. To znamená, že tyto dva kódy nemůžete vykázat společně, pokud jste je provedli ve stejném 15minutovém časovém úseku.

Pokud tedy vámi poskytovaná péče splňuje tento standard, můžete k 97530 přidat modifikátor 59, který označuje, že jste tuto službu provedli samostatně, a tudíž byste za ni měli obdržet úhradu navíc k úhradě za 97140. Nikdy však nemůžete účtovat 96523 nebo 97124 společně s 97140, protože tyto kódy představují vzájemně se vylučující postupy.

V roce 2021 se společnost CMS dohodla na úhradě několika bývalých dvojic úprav NCCI bez použití modifikátoru 59.

Na žádost APTA se společnost CMS dohodla, že bude poskytovatelům hradit následující běžně párované výkony bez použití modifikátoru 59. Podle APTA se od této změny „očekává, že omezí používání modifikátorů kódů, které způsobovaly zmatek a vyvolávaly zamítání žádostí o odškodnění“, což je velká výhra pro všechny zúčastněné. Poskytovatelé tak mohou provádět následující služby – a získat úhradu – bez použití modifikátoru:

WebPT vám může říci, kdy přidat modifikátor 59.

Příliš často se stává, že PT obdrží zamítnuté žádosti o platbu nebo nedostatečné platby z důvodu nesprávného použití modifikátoru 59. Proto jsme vyvinuli funkci (příznačně nazvanou Built-In NCCI Edits), která bude kontrolovat vaše kódy podle pravidel Medicare NCCI při přidávání služeb, které mají být účtovány při každé návštěvě. Jakmile tuto funkci zapnete, upozorní vás na všechny dvojice úprav NCCI zadané pro stejné datum služby. Pokud vaše dokumentace odůvodňuje účtování obou kódů, můžete to potvrdit a WebPT okamžitě přidá modifikátor 59 k příslušnému kódu. Pěkně šikovné, že?

Aktivace vestavěných úprav NCCI v rámci WebPT

Pro aktivaci této funkce postupujte podle následujících kroků. Všimněte si, že tyto kroky musíte provést pro každý pojistný plán. Doporučujeme použít tuto funkci pouze u komerčních a státních plánů (tj. bez pojistných smluv na odškodnění pracovníka, právní/zástavní právo a pojištění odpovědnosti za škodu způsobenou provozem vozidla).

1. Zvolte „Zobrazit pojištění“, které se nachází na levé straně ovládacího panelu WebPT.
2. Klikněte na „Upravit“ u jednotlivých pojištění, pro která chcete funkci aktivovat.
3. Po otevření obrazovky pro úpravu pojištění zaškrtněte „Použít úpravy CCI“; poté zvolte „Uložit“.

Pokud ještě nejste členem WebPT, můžete si tuto funkci a řadu dalších úžasných funkcí prohlédnout v naší bezplatné živé online ukázce. Vyžádejte si ji zde.

Modifikátor 59 není vaše volná karta pro účtování.

Modifikátor 59 byste měli použít k označení případů, kdy jste poskytli typicky sdruženou službu zcela odděleně od jejího protějšku. To je vše. Modifikátor 59 byste tedy neměli používat ve snaze zajistit si vyšší platbu – ani byste neměli záměrně šetřit na dokumentaci nebo záměrně dokumentovat vágně či zavádějícím způsobem. Kromě toho nepoužívejte běžně modifikátor 59 ve spojení s kódy pro přehodnocení, protože by to mohlo plátcům signalizovat červený praporek.

Tady to máte: pět věcí, které byste jako PT měli vědět o modifikátoru 59. Pokud si však projdete komentáře k tomuto článku, zjistíte, že PT chtějí o tomto mystifikačním modifikátoru vědět mnohem více. Takže pokud máte neodbytné otázky, přestaňte se škrábat na hlavě a začněte psát! Položte svůj dotaz jako komentář níže a já vám odpovím.