Existuje řada situací, kdy pacienti užívají léky jak systémově, tak lokálně, a před operací katarakty je třeba řešit otázky týkající se změny nebo vysazení léků.
Mnoho pacientů (ne-li většina) užívá léky na ředění krve. U běžných pacientů s kataraktou to nepředstavuje velký problém, zejména u malých řezů průhledné rohovky, avšak pacienti, kteří podstupují kombinovaný zákrok na kataraktu a standardní zákrok na glaukom, by mohli být ohroženi krvácením do cévnatky. Mezi pacienty ohrožené krvácením patří pacienti s glaukomem, vysokou krátkozrakostí, krevní dyskrázií a jednoduše vyšším věkem. Je třeba zvážit riziko krvácení oproti možnostem systémových problémů, jako je mozková mrtvice nebo srdeční problémy, které mohou nastat při vysazení léku. Léky, zejména warfarin, běžně nevysazuji, aniž bych to projednal s internistou, ale většinou se chci ujistit, že pacienti nejsou nadměrně kumadinizováni (že jejich INR je v požadovaném rozmezí), a během operace se snažím minimalizovat dobu, kdy dochází k hypotonii. Jednou z velkých výhod provádění těchto případů s lokální anestezií je, že pacient bude mít náhlou silnou bolest a může vás upozornit, že se něco děje; to vás může varovat a já rychle uzavřu všechny řezy a natlakuji oko. To se mi stalo pětkrát a podařilo se nám udržet cévnatku relativně kombinovanou.
Druhou skupinou léků, které vedou k problémům s kataraktou, jsou inhibitory alfa-1 (klasicky tamsulosin) a případně další léky, které způsobují intraoperační syndrom floppy iris. Bylo prokázáno, že k tomu může dojít i při krátkém působení těchto léků a nepomáhá vysazení léků, ale naštěstí byly vyvinuty chirurgické strategie, které umožňují zvládnout floppy iris a vedou k vynikajícím výsledkům. Zde je klíčová historie.
Na problematiku lokálních léků existuje mnoho rozdílných názorů. Naštěstí většina moderních glaukomových léků nemá vliv na zornici, ale stále máme pacienty, kteří užívají pilokarpin nebo echothiofát jodid; ty mohou způsobit malé zornice a dokonce synechie, které je třeba řešit, a také vedou ke zvýšenému rozpadu krevní vodní bariéry. Snažíme se je před operací vysadit, ale musíme být opatrní a sledovat tlaky, pokud je zrakový nerv výrazně ohrožen. Vzhledem k tomu, že analoga prostaglandinů mohou signalizovat zánětlivou cestu, existuje obava, že u pacientů, kteří je užívají, může být vyšší riziko cystoidního makulárního edému. Léky nevysazuji a stejně jako většina hlášených sérií nepozoruji vyšší výskyt CME. Rád nasazuji protizánětlivé léky čtyři nebo pět dní před operací, což dělám i u pacientů užívajících jiné léky na glaukom, které mohou vyvolat aktivovanou hněvivou spojivku v případech, kdy podstupují kombinovaný zákrok. Bylo by hezké mít možnost vysadit léky před operací, ale opět je důležité znát kontrolu glaukomu a stav zrakového nervu. Pokud by i malé zvýšení tlaku mohlo znamenat riziko dalšího poškození, pak pokračuji v podávání léků až do operace a u kombinované operace je vysazuji, ale obvykle ne u přímé katarakty, i když je pravděpodobné, že zpočátku dosáhneme trvalého poklesu tlaku o 4-5 mm.
Řízení pooperačního režimu může být složité, protože mnoho pacientů s glaukomem reaguje na steroidy, ale trabekulitida z operace může také vést k problémům s tlakem; důležité je pečlivé sledování s agilní manipulací se steroidy. Mnoho chirurgů dává přednost difluprednatu, protože je to velmi silný steroid, ale může vést k vysokým tlakovým špičkám, které je třeba často monitorovat a co nejrychleji snižovat. Udržování rovnováhy mezi zánětem a tlakem může často zahrnovat několikanásobné změny dávkování nebo léků.
Poznámka redakce: Dr. Crandall je profesorem a starším místopředsedou, ředitelem oddělení glaukomu a katarakty, spoluředitelem Moran International Division, Moran Eye Center, University of Utah, Salt Lake City. Má finanční zájmy ve společnosti Alcon (Fort Worth, Texas).
Kontaktní informace
Crandall: Vanessa Caceres EyeWorld Contributing Editor
Upozornění na léky pro LASIK a PRK
Azitromycin ne steroidy na zánět? Matt Young EyeWorld Contributing Editor
Použití konzervantů v lécích proti alergii Michelle Dalton EyeWorld Contributing Editor
Nová možnost antibiotik pro léčbu blefaritidy Marguerite B. McDonald, M.D.
Použití stereoidů při operaci katarakty: Michelle Dalton EyeWorld Contributing Editor
Systémové léky mohou mít vedlejší oční účinky Vanessa Caceres EyeWorld Contributing Writer