Černé a hnědé kožní léze

Černé a hnědé kožní léze lze považovat za melanocytární novotvary. Zásadním úkolem je vyloučit maligní melanom. Viz také samostatné články Maligní melanom kůže a Techniky biopsie kůže v běžné praxi.

Je důležité mít na paměti, že maligním melanomem jsou ve Velké Británii stále častěji postiženi mladší lidé, ročně je diagnostikováno více než 900 případů. Jedná se tak o druhé nejčastější nádorové onemocnění u osob ve věku 25-49 let ve Velké Británii.

Maligní melanom

Obrázek: podezřelá plochá léze, nepravidelného tvaru a pigmentace

Povrchově se šířící melanom

Melanomy mohou mít různé barvy, včetně hnědé, tmavě hnědé, černé, modré, červené a příležitostně světle šedé.

Při posuzování melanomů zohledněte rizikové faktoryvčetně:

• Melanomu v rodině.
• Osobní anamnéza melanomu.
• Imunosuprese.
• Přílišné vystavení UV záření, včetně solárií.

7bodový kontrolní seznam
Použijte 7bodový vážený kontrolní seznam pro hodnocení pigmentových kožních lézí:

• Hlavní znaky lézí (po dvou bodech):
  • Změna velikosti.
  • Nepravidelný tvar.
  • Nepravidelná barva.
• Významnější znaky lézí (po jednom bodu):
  • Největší průměr 7 mm nebo více.
  • Zánět.
  • Vytékání.
  • Změna citlivosti.
• Výsev, která ve výše uvedeném sedmibodovém kontrolním seznamu získala tři a více bodů, je podezřelá (pokud máte silné podezření na rakovinu, je kterýkoli z těchto znaků dostatečným důvodem k naléhavému odeslání).
• U lézí s nízkým podezřením provádějte pečlivé sledování změn pomocí 7bodového kontrolního seznamu.
• Národní institut pro zdraví a excelenci v péči (NICE) doporučuje v ideálním případě provádět měření pomocí fotografií a markantní stupnice a/nebo pravítka.

Tento pokyn pochází z pokynů NICE pro detekci rakoviny z roku 2015. Pokyn byl aktualizován v roce 2020, ale nedošlo v něm k žádným změnám relevantním pro hodnocení a diagnostiku rakoviny kůže.

ABCDE
Alternativním pomocníkem k níže popsanému sedmibodovému kontrolnímu seznamu je seznam „ABCDE“:

• Asymetrie.
• Hranice nepravidelná.
• Barva nepravidelná.
• Průměr větší než 7 mm.
• Vyvíjející se.

Melanom vs normální mateřské znaménko

Ne všechny tyto znaky však mohou být přítomny, a pokud nelze vyloučit maligní melanom, je nutná excizní biopsie.

• Změna velikosti: névy mohou měnit svou velikost v průběhu let, ale jakákoli změna v průběhu týdnů nebo měsíců je podezřelá.
• Změna barvy:
  • Melanomy často vykazují nepravidelný pigment v lézi, s odstíny černé, hnědé, šedé a růžové. U nodulárního melanomu (viz níže) je léze často celá černá.
  • Vzácně se může melanom projevit jako nepigmentovaný červený uzlík (amelanotický melanom), což je pravděpodobnější na rukou a nohou.
• Změna obrysu: melanomy často vykazují geografický obrys s ostrým oddělením od normální kůže.
• Svědění může být pozdním příznakem a je často nespolehlivé, protože mnoho benigních névů intermitentně svědí.
• Krvácení je také pozdním příznakem a je často přítomno u pokročilého melanomu.
• Melanom se u žen častěji vyskytuje na končetinách a u mužů na trupu nebo hlavě a krku, ale může vzniknout z jakéhokoli místa na povrchu kůže.

Vyšetření podezřelých lézí by mělo zahrnovat důkladné posouzení, zda nejsou přítomny další podezřelé kožní léze, palpaci regionálních lymfatických uzlin a vyšetření břicha na zvětšení jater a/nebo sleziny.

Obrázek: pigmentová léze na exponovaném místě. Vypadá velmi podezřele – pacient by měl být urychleně odeslán

Nodulární melanom na uchu

Obrázek nodulárního melanomu výše:
DermNet New Zealand. Toto dílo je licencováno pod licencí Creative Commons Uveďte původ-Neužívejte dílo komerčně-Nezpracovávejte licenci 3.0 Nový Zéland.

Vícenásobné kožní melanomy

• Odhaduje se, že přibližně u 7,4 % pacientů s melanomem se objeví vícenásobné primární melanomy.
• Poslední melanomy se mohou objevit současně nebo až několik desetiletí po prvním primárním melanomu. Ve 13leté studii sledování bylo 49 % následných melanomů diagnostikováno do tří let od vzniku prvního.
• Bylo prokázáno, že výskyt druhého primárního invazivního melanomu je vyšší u mužů a při tloušťce počátečního melanomu větší než 2 mm.
• Léze lze klasifikovat jako synchronní, pokud se objeví současně nebo do dvou měsíců, nebo metachronní, pokud se druhý melanom objeví později.

Jiné příčiny pigmentových kožních lézí

Intradermální névy

Také nazývané běžné névy. Viz také samostatný článek Intradermální a složené névy.

Většina dospělých bude mít přibližně 30 mateřských znamének, která získávají od dětství. Naevi zůstávají statické, zatímco melanomy mění svou velikost, tvar nebo barvu v průběhu týdnů nebo měsíců. Nová běžná mateřská znaménka se po 40. roce věku objevují jen zřídka a všechna, která se objeví, jsou podezřelá.

Typické znaky běžných névů jsou:

• Symetrické plochy.
• Souměrné, hnědé zbarvení (světlé nebo tmavé).
• Ostrý okraj.
• <Průměr 5 mm.
• Profil různý od plochého po stopkatý.

Každý, kdo má >50 mateřských znamének, má výrazně zvýšené riziko maligního melanomu, který může, ale nemusí vzniknout ze stávajícího znaménka. Tito pacienti potřebují pečlivé sledování kůže, včetně základního fotografování kůže. Každá léze, která začne měnit barvu, krvácet, svědit, být bolestivá nebo se zvětšovat, vyžaduje excizní biopsii.

Atypická mateřská znaménka

Také známá jako dysplastické névy. Vyskytují se přibližně u 1 z 12 bělochů a obvykle se projeví až v pubertě. Na rozdíl od melanomu jsou atypické névy obvykle symetrické a nemají ostrý okraj s geografickým ohraničením; asymetrie a ostře ohraničené okraje jsou jasnými známkami maligní transformace. Atypická znaménka jsou snadno zaměnitelná za maligní melanom pro svou:

• Nedostatek symetrie.
• Nedostatek ostrého okraje.
• Velikost >6 mm.
• Různá barva v rámci léze.

Obrázek: atypický névus

Atypický névus

Obrázek atypického névu nad:
DermNet New Zealand. Toto dílo podléhá licenci Creative Commons Uveďte autora-Neužívejte dílo komerčně-Nezpracovávejte licenci 3.0 Nový Zéland.

Na rozdíl od běžných mateřských znamének se objevují po celý život a vyskytují se na místech, která nejsou často vystavena slunci – např. na hýždích. Jsou silným, nezávislým rizikovým faktorem maligního melanomu, který představuje desetinásobně zvýšené riziko vzniku maligního melanomu. To platí zejména v případě, že se jich vyskytuje velké množství (12% riziko v průběhu deseti let). Pacienti by měli být velmi opatrní při pobytu na slunci a měli by se podrobovat pravidelnému sledování kůže. Excize dysplastických névů se rutinně neprovádí.

Vrozené névy

Viz samostatný článek Vrozené pigmentové névy.

Velmi velké vrozené névy se označují jako obří névy. Pacienti s velkými kongenitálními névy mají zvýšené riziko vzniku maligního melanomu, často do věku 10 let. Ty se objevují buď uvnitř léze, nebo jako melanom CNS. Léčba spočívá buď v excizi, nebo v pečlivém sledování. K dispozici je také laserová léčba.

Modrý névus

Viz samostatný článek Modrý névus.

Modrý névus je malá modrá nebo šedá léze, která svým vzhledem připomíná mateřské znaménko. Nově vzniklá léze může vyžadovat excizní biopsii k vyloučení nodulárního melanomu.

Obrázek: modrý névus

Modrý névus

Obrázek modrého névu výše:
DermNet New Zealand. Toto dílo podléhá licenci Creative Commons Uveďte autora-Neužívejte dílo komerčně-Nezpracovávejte licenci 3.0 Nový Zéland.

Spitzův névus

Spitzovy névy obvykle postihují obličej nebo končetiny malých dětí. Zpočátku rychle rostou, ale pak mohou zůstat po léta statické. Často po určité době spontánně vymizí.

Epidermální névus

Viz samostatný článek Epidermální névus a jeho syndromy.

• Epidermální névy mohou být vrozené léze nebo se vyvinou během prvních let života. Mají tendenci růst během dětství a poté se stabilizovat během dospívání. Mohou být lokalizovány na malé ploše nebo se mohou vyskytovat v difuznějších formách.
• Syndromy epidermálního névu jsou heterogenní skupinou poruch charakterizovaných přítomností jednoho nebo více vrozených hamartomatózních ektodermálních névů kůže s postižením dalších orgánů, včetně mozku, oka a kostry.
• Beckerův névus: jedná se o formu epidermálního névu (mateřské znaménko). Obvykle se objevuje kolem puberty jako hyperpigmentovaná skvrna, nejčastěji se nachází na horní části trupu nebo ramenou.

Halo naevus

Viz samostatný článek Halo naevus.

Obvykle se skládají z centrálního rovnoměrně pigmentovaného névu, obvykle kulatého nebo oválného tvaru, s okolní oblastí depigmentace rovnoměrné šířky od okraje névu.

Junkční névus

Viz samostatný článek Junctional Naevus.

• Junkční névy jsou často poměrně tmavě pigmentované a jsou makulární nebo velmi tence papilární s jen minimálním vyvýšením nad úroveň kůže.
• Jsou získanou lézí a s přibývajícím věkem mohou měnit své vlastnosti na složené névy.

Složený névus

Viz samostatný článek Intradermální a složené névy.

• Složené névy vznikají z plochého (junkčního) névu, který existuje dříve v životě. Pigmentace může být v rámci névu nerovnoměrná, ale obvykle je symetricky rozložená.
• Obvykle mají kulatý/oválný tvar a průměr zhruba 2-7 mm. Mohou existovat s různým stupněm pigmentace a dokonce mohou mít stejnou barvu jako okolní kůže.

Sebaceózní névus

Viz samostatný článek o sebaceózním névu.

Obvykle je na pokožce hlavy při narození nebo krátce poté zaznamenána jedna bezvlasá skvrna (kulatá nebo lineární). Klasický vzhled je sametově opálený nebo žlutooranžový.

Seboroická bradavice

Viz samostatný článek Seboroická bradavice.

Plochá nebo bradavičnatá léze, která se zdá být přilepená na kůži. Obvykle jsou pigmentované, někdy hluboce. Mohou být i černé.