Ústní vřed

Co je to ústní vřed?

Ústní vředy jsou časté. Jsou jednou z forem stomatitidy. Ústní vřed je poškozený epitel a jeho podkladová lamina propria. Ústní vředy mohou být způsobeny traumatem, podrážděním, zářením, infekcemi, léky, zánětlivými poruchami a neznámými příčinami.

Nejčastějším projevem ústních vředů je bolestivá, opakující se aftózní stomatitida, známá také jako aftóza, afty, aftózní ulcerace a vředy z rakoviny.

Pacienti se mohou dostavit k lékaři nebo k zubnímu lékaři s ústním vředem k posouzení a léčbě. Mohou mít také kožní a systémové příznaky a projevy.

Ústní vředy

Kdo onemocní ústním vředem a jak se ústní vředy klasifikují?

Ústní vředy se vyskytují u mužů i žen všech věkových kategorií a ras.

Akutní a recidivující infekce

• Infekce Candida albicans: afty v dutině ústní u dětí, starších a oslabených osob
• Herpes simplex: primární (u dětí) nebo recidivující opary (v jakémkoli věku)
• Infekce způsobená virem Enterovirus 71: (děti nebo dospělí jakéhokoli věku)
• Herpangina (děti)
• Virus Epsteina-Barrové a cytomegalovirus (dospívající)
• Varicella-zoster virus: Neštovice (děti) nebo někdy pásový opar (v jakémkoli věku, zejména starší lidé)
• Různé následky infekce virem lidského imunodeficitu
• Sekundární syfilis – vředy na hlemýždích stopách

Akutní jedno-epizoda ulcerace

• Stevensova-Johnsonova / toxická epidermální nekrolýza (v jakémkoli věku)
• Akutní nekrotizující ulcerózní gingivitida
• Léky indukovaná stomatitida – např. k chemoterapii, nízké dávky metotrexátu (dráždivé), NSAID (lichenoidní vzor)
• Akutní neutrofilní dermatóza nebo Sweetův syndrom – s papulovezikulárními plaky, horečkou, neutrofilií

Rekurentní/vícečetné vředy

• Afty (až 20% dětí > staršího věku; častější u bělochů než u jiných ras, častější u žen než u mužů)
• Komplexní afty: téměř stálé vředy, orální a genitální afty (dospívající, dospělí)
• Behcetova choroba -orální a genitální afty, oční záněty, kožní léze, pathergie a další příznaky a projevy způsobené multisystémovou vaskulitidou (dospělí)
• Kontaktní stomatitida – (dospělí) např. na nikotin (dráždivá látka) nebo gumu (alergie)
• Erythema multiforme major – spojená s aktivací viru Herpes simplex (dospívající, mladí dospělí)
• Ústní lichen planus – může mít kožní a slizniční lichen planus na jiných místech (dospělí středního věku)
• Systémový lupus erythematodes (zejména mladé ženy)
• Chronická ulcerózní stomatitida (střední-věku)
• Orofaciální granulomatóza – může mít oteklé rty a další orofaciální rysy (mladí dospělí)
• Puchýřnaté kožní stavy: zejména pemfigus, lineární IgA bulózní dermatóza, pemfigoid sliznic – puchýřky, které erodují/ulcerují, mohou mít kožní léze (dospělí)

Chronický vřed v ústech

• Trauma, např. v důsledku zubní náhrady (dospělí) nebo chemického poškození aspirinem, kokainem
• Infekce: terciární syfilitická guma, tuberkulóza, aspergil, histoplazmóza, leishmanióza
• Eozinofilní vřed (děti nebo dospělí)
• Membranózní mukozitida v důsledku radioterapie
• Nekrotizující sialometaplazie – ischemická příhoda
• Spinocelulární karcinom: invazivní karcinom a/nebo leukoplakie in situ (většinou postihuje kuřáky)
• Non-Hodgkinův lymfom

Diferenciální diagnóza zahrnuje další zánětlivá onemocnění, u kterých nedochází ke skutečné ulceraci, jako je migrující glositida/geografický jazyk.

Co je příčinou aftózního vředu v ústech

Příčina nebo příčiny aftózních vředů v ústech nejsou dobře známy. V současnosti se předpokládá, že imunitní systém je narušen nějakým vnějším faktorem a abnormálně reaguje proti bílkovině ve slizniční tkáni.

Ačkoli většina lidí s aftózní stomatitidou je zdravá, může souviset s:

• Genetické faktory; častá je silná rodinná anamnéza aftózní stomatitidy
• Jiné onemocnění, nedostatek spánku, „vyčerpání“, psychogenní stres
• Trauma z neúmyslného kousnutí nebo čištění zubů

U některých pacientů existují další predisponující faktory.

• Hormony: Vředy se mohou opakovat v závislosti na menstruačním cyklu
• Mikronutriční nedostatky železa, B12, nebo folátu
• Gluten-senzitivní enteropatie (celiakie)
• Jídlo-přídatné látky nebo alergie na potraviny
• Nikorandil (lék podávaný při angině pectoris)
• Zánětlivé onemocnění střev
• Reiterův syndrom
• Cyklická neutropenie

Jaké jsou klinické příznaky vředu v ústech?

Pacient s vředem v ústech by měl být vyslechnut a vyšetřen s ohledem na diferenciální diagnózu. Zvažte:

• Je vřed osamocený, nebo je vředů více?
• Jaká část nebo části úst jsou postiženy?
• Cítí se pacient dobře nebo špatně?
• Jedná se o jedinou epizodu, nebo se vředy vyskytly již dříve?
• Má pacient nějaké základní onemocnění nebo chorobu?
• Má někdo jiný z pacientových blízkých podobné příznaky?

Rekurentní aftózní ulcerace

• Jedna nebo mnoho lézí roztroušených po celých ústech
• Kulatého nebo vejčitého tvaru
• Obklopené erytematózní aureolou
• Vyražený žlutošedý střed
• Bolestivé, zejména při jídle nebo pití.

Recidivující afty se dělí na 3 typy:

• Malé recidivující afty: léze mají průměr pod 10 mm a zhojí se do 10-14 dnů.
• Velká recidivující aftózní ulcerace (mnohem méně častá); koalescentní nebo velké vředy s vyvýšenými okraji > o průměru 10 mm, které se hojí déle; často spojené s horečkou, dysfagií, malátností.
• Herpetiformní recidivující aftózní ulcerace: je vzácná a je charakterizována plodnicemi četných seskupených vředů o velikosti 1-3 mm na jazyku nebo pod jazykem.

Komplikovaný vřed v ústech

Většina vředů v ústech se hojí bez problémů. Zvažte biopsii nehojícího se vředu.

• Velký aftózní vřed a Behcetova ulcerace se mohou zhojit s jizvením.
• Akutní ulcerace může vést k sekundární bakteriální infekci.
• Chronické ulcerace v důsledku orálního lichen planus predisponují ke vzniku spinocelulárního karcinomu dutiny ústní (v ~5 %).

Jak se ústní vředy diagnostikují?

Ústní vředy se obvykle diagnostikují snadno. Příležitostně se provádí biopsie, zejména pokud se uvažuje o rakovině. Měla by být odebrána z indurovaného okraje zánětlivého vředu nebo ze zaníceného, ale neulcerovaného místa.

• Afty mají různé a nespecifické rysy
• Ústní lichen planus a multiformní erytém mohou vykazovat lichenoidní tkáňovou reakci

Pokud má pacient časté, dlouhotrvající nebo velké vředy nebo se necítí dobře, lze provést následující vyšetření k posouzení celkového a gastrointestinálního zdraví.

• Bakteriální a virové stěry z vředů
• Kompletní krevní obraz
• Železo, B12 a foláty
• Celiakální protilátky
• Faecální kalprotektin (test na zánětlivé onemocnění střev)

V případě podezření na zánětlivé onemocnění střev mohou vybraní pacienti podstoupit další vyšetření včetně endoskopie.

Pokud se předpokládá, že určitá zubní pasta nebo potravina sráží vředy, mohou být provedeny alergologické testy včetně prick testů, náplasťových testů a specifických IgE testů. Výsledky mohou být obtížně interpretovatelné.

Jaká je léčba vředu v ústech?

Všeobecná opatření

Symptomatickou úlevu lze dosáhnout pomocí:

• Vyhýbání se tvrdé, kořeněné, slané nebo kyselé stravě
• Vyhýbání se zubní pastě obsahující lauryl/laureth sulfát sodný
• Antiseptika, protizánětlivé a analgetické ústní vody nebo spreje
• Úleva od bolesti a lokální léčba

Lokální léčba

• Gel se salicylátem cholinu aplikovaný na vředy (pouze dospělí)
• Nd:YAG laser nebo kauter s dusičnanem stříbrným
• Lokální kortikosteroidní pasta, roztok, sprej nebo mast
• Topické inhibitory kalcineurinu: lokální pimekrolimus nebo takrolimus.
• Sukralfátový roztok
• Tetracyklinová ústní voda

Zdá se, že žvýkačka obsahující nikotin je účinná, ale nedoporučuje se, protože je vysoce návyková a má mnoho nežádoucích účinků (viz kouření).

Systémová terapie

Systémová terapie má snížit četnost ulcerací. Cochrane přehled (2012) systémové léčby recidivující aftózní stomatitidy nebyl jednoznačný. Uvádí se, že alespoň u některých pacientů je užitečná následující léčba.

• Tetracyklin
• Kolchicin
• Dapson
• Systémové kortikosteroidy
• Imunomodulační látky, jako je azatioprin, metotrexát, ciclosporin
• Antagonisté tumor nekrotizujícího faktoru (TNF) (adalimumab, etanercept, infliximab)
• Thalidomid (ve výjimečných případech)

Ústním vředům nelze zabránit u všech pacientů. Někteří lidé mohou snížit počet a závažnost svých vředů tím, že si zajistí dostatek odpočinku a vyhnou se známým spouštěčům.

Jaké jsou vyhlídky vředů v ústech?

Vyhlídky závisí na typu vředů v ústech a jejich příčině, pokud je známa.

V pozdějším věku má opakující se aftózní stomatitida postupně tendenci být méně závažná.

Vyhlídky závisí na typu vředů v ústech a jejich příčině, pokud je známa.