Účinná léčba recidivující bakteriální vaginózy

Bakteriální vaginóza (BV) je způsobena komplexní změnou vaginální bakteriální flóry se snížením počtu laktobacilů (které pomáhají udržovat kyselé prostředí) a zvýšením počtu anaerobních gramnegativních organismů včetně druhů Gardnerella vaginalis a rodů Bacteroides, Prevotella a Mobiluncus. Předpokládá se, že infekce G vaginalis spouští kaskádu změn vaginální flóry, které vedou ke vzniku BV.1

BV se vyskytuje u 30 až 50 % sexuálně aktivních žen a z těchto žen má 50 až 75 % abnormální vaginální výtok, který je šedý, řídký a homogenní a může mít rybí zápach.2 Kromě toho, že BV způsobuje abnormální vaginální výtok, je příčinou poporodní horečky, celulitidy vaginální manžety po hysterektomii a infekce po potratu a zvyšuje riziko získání infekce HIV, herpes simplex typu 2, kapavky, chlamydií a trichomoniázy.3

Při použití mikroskopie a Amselových kritérií je diagnóza BV stanovena, pokud jsou přítomna alespoň 3 z následujících 4 kritérií:

1. homogenní, řídký, šedý výtok
2. vaginální pH >4,5
3. pozitivní whiff-aminový test při nanesení kapky 10% KOH na vzorek vaginálního výtoku
4. známé buňky detekované mikroskopií na vlhkém nátěru s fyziologickým roztokem.

Pokud není k dispozici mikroskopie, test Affirm VPIII (BD Diagnostic Systems, Franklin Lakes, New Jersey) na DNA sekvence G vaginalis má vysokou citlivost a specifičnost.4 Test OSOM BVBlue (Sekisui Diagnostics, Lexington, Massachusetts), test v místě poskytování služeb, na který se nevztahují dodatky o zlepšení klinických laboratoří, měří vaginální sialidázu, kterou produkují Gardnerella a další patogeny spojené s BV.5 BV lze zjistit při běžném cytologickém vyšetření děložního hrdla, a pokud je pacientka symptomatická, doporučuje se léčba.

Počáteční léčba BV. Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) doporučilo 3 režimy léčby BV a 4 alternativní možnosti léčby (TABULKA).6 Kromě antimikrobiální léčby CDC doporučuje, aby ženy s BV používaly při pohlavním styku kondom. CDC také doporučuje, aby lékaři zvážili testování žen s BV na HIV a další pohlavně přenosné infekce.

Související článek:
Úspěšná léčba chronické vaginitidy

Léčba recidivující BV

Závažným problémem BV je, že ačkoli je počáteční léčba úspěšná přibližně v 80 % případů, až u 50 % žen se BV do 12 měsíců od počáteční léčby znovu objeví.2 Předběžné studie naznačují, že u žen se 3 a více epizodami BV mohou být účinné níže uvedené režimy.

Režim 1
Po ukončení léčebného režimu doporučeného CDC (viz TABULKA) předepište metronidazol vaginální gel 0,75 %, jeden plný aplikátor, dvakrát týdně po dobu 6 měsíců.7

V prospektivní randomizované studii zkoumající tento režim bylo po úvodní léčbě 10denním režimem s metronidazolovým vaginálním gelem 112 žen náhodně přiřazeno k chronické supresivní léčbě metronidazolovým vaginálním gelem 0,75 %, jeden plný aplikátor, dvakrát týdně po dobu 16 týdnů nebo k placebu. Během léčebného období byla recidiva BV diagnostikována u 26 % žen užívajících metronidazolový gel a u 59 % žen užívajících placebo.7 Tento režim může být komplikován sekundární vaginální kandidózou, kterou lze léčit vaginálním nebo perorálním antimykotikem.

Režim 2
Začněte 21denní kúru vaginálních tobolek kyseliny borité 600 mg jednou denně před spaním a současně předepište standardní léčebný režim CDC (viz TABULKA). Po ukončení vaginální léčby kyselinou boritou zahajte léčbu vaginálním gelem s metronidazolem 0,75 % dvakrát týdně po dobu 6 měsíců.8

POZNÁMKA: Kyselina boritá může při perorální konzumaci způsobit smrt.9 Kapsle kyseliny borité by měly být bezpečně skladovány, aby nedošlo k jejich náhodnému perorálnímu užití. Otrava kyselinou boritou se může projevit zvracením, horečkou, kožní vyrážkou, neutropenií, trombocytopenií, metabolickou acidózou a selháním ledvin.10 Kyselina boritá by neměla být užívána těhotnými ženami, protože je teratogenem.11

Bakteriální organismy zodpovědné za BV přebývají ve vlastnoručně vytvořené matrix, označované jako biofilm, která chrání organismy před antimikrobiálními látkami.12 Kyselina boritá může zabránit tvorbě biofilmu a zvýšit účinnost antimikrobiální léčby.

Režim 3
Po ukončení standardního léčebného režimu (viz TABULKA) předepište perorální metronidazol 2 g a flukonazol 150 mg podávaný jednou měsíčně.13

V randomizované klinické studii bylo 310 sexuálních pracovnic náhodně přiřazeno k měsíční léčbě perorálním metronidazolem 2 g plus flukonazolem 150 mg nebo placebem po dobu až 12 měsíců.13 Ve skupině léčené metronidazolem bylo 199 a ve skupině placeba 326 epizod BV na 100 osoboroků (poměr rizika 0,55; 95% interval spolehlivosti 0,49-0,63; P<,001). V Kanadě je k dispozici vaginální ovule obsahující jak vysokou dávku metronidazolu (500 mg), tak nystatinu (10 000 IU), která by mohla být používána intermitentně k prevenci recidivy.14

Léčba partnerů

CCDC nedoporučuje léčbu partnerů žen s BV, protože pro takové doporučení neexistují jednoznačné údaje. Nicméně 6 publikovaných klinických studií testujících užitečnost léčby sexuálních partnerů žen s BV má významné metodologické nedostatky, včetně nedostatečně silných studií a suboptimálních režimů antibiotické léčby.15 Proto zůstává otevřenou otázkou, zda by partneři měli být léčeni. Mnoho odborníků se domnívá, že ve většině případů je BV pohlavně přenosné onemocnění.16,17 U žen, které mají sex se ženami, je míra shody BV mezi partnery vysoká. Pokud má jedna žena diagnostikovanou BV a příznaky jsou přítomny u jejího partnera, je léčba partnera rozumná. U žen s BV, které mají sex s muži, ovlivňuje aktivitu onemocnění pohlavní styk a důsledné používání kondomů může snížit míru recidivy.18 Mužská obřízka může snížit riziko BV u partnerek.19

Související článek:
Bakteriální vaginóza: U žen s BV se předpokládá, že vaginální podávání kyseliny mléčné může pomoci obnovit normální kyselé pH pochvy, podpořit růst laktobacilů a potlačit růst bakterií, které BV způsobují.20 K dispozici je mnoho přípravků obsahujících kyselinu mléčnou ve složení pro vaginální použití (mezi nimi Luvena a Gynofit gel).

Laktobacily hrají důležitou roli při udržování zdraví pochvy. Lactobacillus rhamnosus a Lactobacillus reuteri je možné zakoupit jako doplňky stravy pro perorální podání. Předpokládá se, že perorální podávání laktobacilů může přispět ke zlepšení vaginálního mikrobiomu. V jedné klinické studii byla 125 ženám s BV náhodně přidělena kombinace 1 týden metronidazolu a perorálních laktobacilů dvakrát denně po dobu 30 dnů nebo metronidazolu a placeba.21 Ústup příznaků byl hlášen v 88 % u skupiny metronidazol-laktobacily a ve 40 % u skupiny metronidazol-placebo.21 Naproti tomu jeden systematický přehled probiotické léčby BV dospěl k závěru, že neexistuje dostatek důkazů pro doporučení pro nebo proti probiotické léčbě BV.22 Pacienti s recidivujícími BV běžně uvádějí, že se domnívají, že probiotikum pomohlo vyřešit jejich příznaky.

Na obzoru

V jedné studii byla jednorázová perorální dávka 2 g secnidazolu stejně účinná jako 7denní perorální kúra metronidazolu 500 mg dvakrát denně.23 V malé studii zaměřené na stanovení dávky byla jednotlivá dávka 1 g nebo 2 g secnidazolu stejně účinná při léčbě BV.24 Účinná léčba BV jednou dávkou by pravděpodobně zlepšila adherenci pacientů k léčbě. Společnost Symbiomix se připravuje na přezkoumání tohoto léku (secnidazol, Solosec) FDA pro použití ve Spojených státech.

BV je rozšířený problém a často nepříznivě ovlivňuje kvalitu života žen a jejich milostné vztahy. Recidiva BV je velmi častá. Mnoho žen uvádí, že jejich BV byla rezistentní na intermitentní léčbu a opakovaně se vracela, a to po mnoho let. Tři možnosti léčby představené v tomto úvodníku mohou pomoci potlačit míru recidivy a zlepšit symptomy.

Sdílejte své názory! Pošlete svůj dopis redakci na adresu . Uveďte prosím své jméno a město a stát, ve kterém vykonáváte praxi.