Sie hoffen wirklich, dass die heutige Schicht besser ist als die gestrige. Du musstest einem wirklich netten Obdachlosen sagen, dass die Innere Medizin sich geweigert hat, ihn wegen seiner Oberschenkelvenenthrombose aufzunehmen, weil er die „Aufnahmekriterien“ nicht erfüllt, und dass er die Mittel finden muss, um sein ambulantes Lovenox selbst zu bezahlen. Dann kam ein Patient mit chronischen Rückenschmerzen in die Notaufnahme, und Sie diagnostizierten bei ihm schließlich ein metastasierendes Prostatakarzinom mit Wirbelsäulenmetastasen.
Ihre nächste Patientin scheint ganz nett zu sein. Sie ist 29 Jahre alt und wird von ihrem Mann am Krankenbett begleitet. Sie beginnt mit den Worten: „Bitte sagen Sie mir, dass es meinem Baby gut geht. Wir haben das ganze Jahr über versucht, schwanger zu werden!“ Sie hat G1P0, ist ansonsten gesund und hat keine Begleiterkrankungen. Sie kam in die Notaufnahme, weil sie leichte Krämpfe und zeitweilige Schmierblutungen hatte. Ihr Gynäkologietermin ist nächste Woche, und sie hat noch keine Schwangerschaftsvorsorge in Anspruch genommen. Sie nimmt regelmäßig rezeptfreie pränatale Vitamine und Tylenol gegen die Schmerzen ein. Sie scheint ängstlich und besorgt zu sein und hängt an jedem Wort, jeder Geste und jeder Bewegung, die Sie im Raum machen.
Ihre Lebenszeichen sind normal und ihre körperliche Untersuchung ist nur durch eine leichte suprapubische Empfindlichkeit beim Abtasten und eine geringe Menge Blut in der Nähe ihres geschlossenen Gebärmutterhalses im Vaginalgewölbe gekennzeichnet. Da sie nicht genau weiß, wann sie ihre letzte Menstruation hatte, veranlassen Sie einen quantitativen hCG-Serumspiegel. Außerdem ordnen Sie eine periphere Infusion an, damit Sie ein Basis-CBC mit Diff, BMP, pT/pTT, Rhesus-Typ & abschicken können, und versorgen sie mit IVFs, um sie auf ihren Beckenultraschall und die UA vorzubereiten. Sie geben ihr etwas Tylenol gegen ihre Unterleibskrämpfe und halten sie ansonsten nüchtern.
Sie fragt Sie mit großen Augen und sagt: „Was meinen Sie, könnte mit meinem Baby los sein? Mein Schwangerschaftstest zu Hause war positiv. Ich weiß nur nicht, warum ich all diese Blutungen und Schmerzen habe.“
Sie bringen sie sanft in die Steinschnittlage, damit Sie eine gute transabdominale Beckenuntersuchung durchführen können, gefolgt von einer transvaginalen Untersuchung ihres Uterus und ihrer Adnexe. Sie führen die intrakavitäre Sonde so ein, dass der Indikator nach vorne in Richtung der Schambeinfuge der Patientin zeigt. Sie streichen vorsichtig durch die Gebärmutter der Patientin, und das ist, was Sie sehen (oben).
Was sehen Sie auf Ihrem Ultraschall? Was müssen Sie jetzt tun? Fazit im Folgenden
Dx: Blighted Ovum
In der Gebärmutter sehen Sie einen klaren Blick auf einen Schwangerschaftssack, der an seinem breitesten Durchmesser fast 30 mm misst. Beim Durchfächern sehen Sie keine Anzeichen eines Dottersacks oder eines fetalen Pols (Bild oben).
Die Laborwerte der Patientin beginnen sich zu verbessern, und sie hat einen quantitativen hCG-Wert von 3500 mIu/ml. Bei einem so hohen quantitativen hCG-Wert würden Sie erwarten, bereits einen Dottersack zu sehen.
Da der mittlere Schwangerschaftssack >14 mm misst und auf dem Scan kein Dottersack zu sehen ist, ist es wahrscheinlich, dass Ihre Patientin zu diesem Zeitpunkt eine anembryonale Schwangerschaft oder eine geschädigte Eizelle hat.
Sie gehen zurück in das Zimmer Ihrer Patientin und ziehen sich einen Stuhl heran, damit Sie mit ihr und ihrem Mann ein ungestörtes Gespräch über ihre Ultraschallbefunde führen können. Sie halten ihre Hand und erklären ihnen, dass die heutigen Ultraschallbilder darauf hindeuten, dass sie eine abgestorbene Eizelle in ihrer Gebärmutter hat und dass es nicht gut aussieht für eine lebensfähige Schwangerschaft. Sie nehmen sich Zeit, um ihr und ihrem Mann zu erklären, dass sie nichts falsch gemacht haben und dass dies nicht bedeutet, dass sie es in naher Zukunft nicht erneut versuchen können. Sie betonen, dass viele Paare, die eine Fehlgeburt oder eine befallene Eizelle hatten, trotzdem schwanger werden und schöne, gesunde Kinder bekommen können. Ihre Krankenschwester händigt ihnen mehrere Broschüren und Literaturhinweise aus, die sie lesen und bei allen Fragen, die ihnen nach Verlassen der Notaufnahme einfallen, zu Rate ziehen können. Sie empfehlen, in den nächsten ein bis zwei Wochen weitere bildgebende Untersuchungen durchzuführen, um sicherzustellen, dass sich keine weiteren unerwarteten Veränderungen ergeben haben. Die Patientin und ihr Ehemann bedanken sich für Ihre Zeit und Ihr Einfühlungsvermögen und vereinbaren beim Verlassen der Notaufnahme Termine für die ambulante Radiologie und die Geburtshilfe. Es sieht nicht so aus, als würde sich Ihre klinische schwarze Wolke in nächster Zeit verziehen. Sie bereiten sich auf Ihren nächsten Fall vor, in der Hoffnung auf Sonnenschein und Silberstreifen.
Tipps & Tricks für die Ultraschalluntersuchung einer befallenen Eizelle
01. Beginnen Sie Ihren Beckenultraschall immer mit einer vollen Blase und einer transabdominalen Untersuchung, um die wichtigen Organe und Strukturen abzubilden. Eine volle Blase bietet ein hervorragendes akustisches Fenster. Denken Sie daran, dass die Anatomie bei jedem Menschen anders ist, und sobald Sie mit dem intrakavitären Teil der Untersuchung beginnen, ist Ihre Sicht aufgrund des begrenzten Raums stärker eingeschränkt.
02. Stellen Sie bei der transabdominalen Untersuchung fest, wie die Gebärmutter liegt und ob es offensichtliche freie Flüssigkeit oder intrauterine Befunde gibt.
03. Um den endovaginalen Teil des Becken-Ultraschalls durchzuführen, decken Sie zunächst den intrakavitären Schallkopf mit einer gelgefüllten Hülle ab und tragen Sie eine reichliche Menge sauberes Gel auf die Außenseite der Hülle auf.
04. Führen Sie den Schallkopf ein und schieben Sie ihn so vor, dass die Markierung nach vorne zur Schambeinfuge des Patienten zeigt. Alternativ können Sie die Patientin die Sonde auch selbst einführen lassen, da diese Methode oft weniger unangenehm ist.
05. Scannen Sie die Gebärmutter in dieser Sagittalebene ab und achten Sie auf das Vorhandensein oder Fehlen von Fruchtblase, Dottersack, fetalem Pol, fetalem Herzschlag usw. Wenn die Patientin einen positiven Urin- oder Schwangerschaftstest hat und der Uterus leer erscheint, sollte eine ektopische Schwangerschaft vermutet werden.
06. Wenn Sie eine Fruchtblase sehen, bewerten Sie sorgfältig die Größe und Form der Fruchtblase und setzen Sie die Größe der Fruchtblase mit dem quantitativen hCG-Spiegel und dem Datum des LMP der Patientin in Beziehung.
07. Wenn der Schwangerschaftssack größer als 10 mm ist und kein Dottersack gefunden wird, ist es wahrscheinlich, dass die Patientin eine abgestorbene Eizelle oder eine anembyonische Schwangerschaft hat.
08. Wenn Sie einen Dottersack sehen, der größer als 7 mm ist, aber keinen sich entwickelnden fetalen Pol erkennen können, deutet dies ebenfalls auf eine nicht lebensfähige intrauterine Schwangerschaft hin.
09. Denken Sie daran, dass der fetale Pol typischerweise im transvaginalen Ultraschall in etwa 5-6 Schwangerschaftswochen zu sehen ist. Sie sollten einen fetalen Pol sehen, wenn die Fruchtblase >18 mm im transvaginalen Ultraschall oder >25 mm im transabdominalen Ultraschall ist.
10. Manchmal ist es schwierig festzustellen, ob es sich bei dem Sack, den Sie sehen, um einen echten Schwangerschaftssack oder um einen Pseudogestationssack im Zusammenhang mit einer Eileiterschwangerschaft handelt. Um den Unterschied festzustellen, schauen Sie sich die Lage des Sackes an. Ein Gestationssack befindet sich innerhalb der Dezidua, während Pseudogestationssäcke in der Regel im Endometriumkanal zu finden sind. Wenn der Farbdoppler auf einen Schwangerschaftssack angewendet wird, ist dieser „warm“ und leuchtet farbig. Ein Pseudogestationssack ist in der Regel „kalt“ und auf dem Farbdoppler ist keine Farbe zu erkennen.
11. Denken Sie daran, dass der mittlere Durchmesser der Fruchtblase +42 = das Gestationsalter des Fötus in Tagen sein sollte. Verwenden Sie diese Zahl, um festzustellen, ob Sie die erwarteten fetalen Strukturen für diese Größe der Fruchtblase sehen.
12. Patientinnen mit Verdacht auf eine abgestorbene Eizelle benötigen eine gynäkologische Beratung in der Notaufnahme oder eine engmaschige ambulante gynäkologische Nachsorge. Es ist wichtig, dass sich die Patientinnen einer weiteren Ultraschalluntersuchung mit einem hochauflösenden Ultraschallgerät unterziehen, um sicherzustellen, dass ein kleiner Dottersack oder ein fetaler Pol nicht übersehen wird.