Chronische, nicht nachlassende Kopfschmerzen in Verbindung mit einer Borreliose-ähnlichen Erkrankung

DISKUSSION

BLDLI, auch bekannt als BYS, ist eine neue Zoonose, die in Brasilien beschrieben wurde. Sie unterscheidet sich von der LD dadurch, dass ihr ätiologischer Erreger bisher nicht isoliert wurde, ihr Vektor nicht zum Ixodes ricinus-Komplex gehört und ihre klinischen Symptome häufig rezidivierend sind6,10,11.

Forscher des LIM-17 HCFMUSP glauben, dass die geografischen Bedingungen und die ökologische Biodiversität in Brasilien die Entwicklung von Spirochäten mit atypischer Morphologie begünstigt haben, die an das Überleben in brasilianischen Wirbeltieren und wirbellosen Wirten angepasst sind6. Borrelien mit atypischer Morphologie neigen dazu, in Wirtszellen zu überleben und gegen Antibiotika und Antikörper resistent zu werden, was das Auftreten von rezidivierenden Symptomen und die geringe Immunreaktivität gegenüber B. burgdorferi sensu lato-Antigenen erklärt5,9-11. Diese BLDLI-Eigenheiten erklären, warum brasilianische Patienten in der Regel nicht die Kriterien der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) für die serologische Diagnose von LD erfüllen.

Vor diesem Hintergrund hat das LIM-17 HCFMUSP die folgenden diagnostischen Kriterien für die Erkennung der meisten Verdachtsfälle von BLDLI in Brasilien aufgestellt (Tabelle 1)5: Epidemiologie, klinische Manifestationen und Serologie (Hauptkriterien); und rezidivierende Symptome, chronische Müdigkeit und/oder kognitive Störungen und Identifizierung von Spirochäten-ähnlichen Mikroorganismen durch Dunkelfeldmikroskopie (Nebenkriterien). Eine positive Diagnose wird gestellt, wenn die Ergebnisse für drei Hauptkriterien oder zwei Haupt- und zwei Nebenkriterien positiv sind.

Patienten mit BLDLI weisen in fast 50 % der Fälle eine EM auf. Im Sekundärstadium der Krankheit werden Arthritis und Neuropathie in 35 % und kardiale Manifestationen in 5 % beobachtet6. Rückfälle treten in fast 75 % der Fälle auf, wenn die Patienten im Spätstadium der Krankheit (mehr als drei Monate nach Krankheitsbeginn) diagnostiziert werden, selbst nach einer Antibiotikabehandlung6,10,11.

Beide Patienten, über die hier berichtet wird, kamen mit früherer EM, Arthritis und positiver Serologie für B. burgdorferi in den Dienst. Interessanterweise traten bei Patient 1 selbst nach einer Antibiotikabehandlung erneut Hautläsionen (sekundäres ringförmiges Erythem) und beidseitige Netzhautläsionen auf, was bestätigt, dass BLDLI mit Spätrezidiven einhergeht. Shinjo et al.11 untersuchten 30 Patienten mit neuropsychiatrischen Symptomen im Zusammenhang mit BLDLI und stellten bei 50 % ihrer Serie eine Meningitis, bei 40 % eine periphere motorische Neuropathie, bei 33,3 % eine periphere sensible Neuropathie, bei 33 % eine Enzephalitis/Myelitis, bei 26,7 % eine Gesichtslähmung, bei 36,7 % okuläre Symptome, bei 10 % eine Dysakusis, bei 6,7 % eine Dysarthrie, bei 6,7 % eine Dysphagie und bei 20 % psychiatrische Symptome fest. Bemerkenswert ist, dass 43,3 % der neurologischen Patienten über EM und 50 % über Arthritis berichteten. Eine längere Nachbeobachtung einiger von ihnen ergab, dass 73,3 % wiederkehrende Symptome aufwiesen. Außerdem nahm die Häufigkeit der Hautläsionen mit dem Fortschreiten der Krankheit ab, so dass es sehr schwierig ist, BLDLI im Spätstadium der Erkrankung zu erkennen.

Die Behandlung von BLDLI unterscheidet sich ebenfalls von der für LD empfohlenen. Im akuten Stadium der Krankheit wird Doxycyclin 100 mg zweimal täglich für mindestens drei Wochen empfohlen. Wird die Krankheit mehr als drei Monate nach ihrem Ausbruch diagnostiziert, wird eine Fortsetzung der Behandlung mit der gleichen Substanz über drei Monate empfohlen. Wenn neurologische Symptome vorhanden sind, ist die Verwendung von Ceftriaxon 2 g/Tag für einen Monat mit einer zusätzlichen dreimonatigen Behandlung mit Doxycyclin angezeigt.

Es wurde über verschiedene Arten von Kopfschmerzen im Zusammenhang mit LD berichtet4,12,13,15-18 (Tabelle 2). In einer großen Stichprobe von bestätigten LD-Patienten wurden Kopf-, Gesichts- und Zahnschmerzen als häufige Beschwerden angegeben12. Migräne wurde bei etwa der Hälfte der stationären Patienten mit bestätigter LD beschrieben und tritt häufiger bei Patienten mit einer Beteiligung des zentralen Nervensystems auf13. In einer Studie von Avery et al.14 hatte etwa ein Drittel der LD-Kopfschmerzpatienten eine Meningitis oder andere Anzeichen einer Beteiligung des zentralen Nervensystems.

Kopfschmerzen bei LD wurden auch in Verbindung mit einer Hirnnervenbeteiligung14, einer Augenerkrankung15 und einer temporalen Arteriitis16 beschrieben. Es gibt jedoch nur wenige Berichte über LD, bei denen chronische, nicht anhaltende Kopfschmerzen das einzige Leitsymptom sind4,16-18.

Die Diagnose atypischer Kopfschmerzen kann ein Problem darstellen, insbesondere bei Patienten, die zuvor Migränekopfschmerzen aufwiesen, da bei diesen Patienten nicht-migräneartige Kopfschmerzen Teil des Migränespektrums sein können19. In der Tat ist die Diagnose chronischer, nicht nachlassender Kopfschmerzen in Verbindung mit LD oder BLDLI schwierig und kann mit der Chronifizierung primärer Kopfschmerzen oder mit Kopfschmerzen bei Analgetikaübergebrauch verwechselt werden13,17,18. Dennoch ist die korrekte Diagnose wichtig, denn wenn dieses Symptom mit einer Borreliose assoziiert ist, neigt es dazu, mit einer Antibiotikatherapie zu verschwinden, wie in den beschriebenen Fällen.

Daher müssen Ökoreisende, die sich mit neuen und/oder chronischen Kopfschmerzen vorstellen, sorgfältig auf Besuche in geographischen Risikogebieten, Zeckenbisse und Kontakt mit Tieren untersucht werden. Die Diagnose von BLDLI erfordert zusätzliche ärztliche Aufmerksamkeit, da die Krankheit dazu neigt, in ein spätes, rezidivierendes Stadium oder in eine chronische Form überzugehen. Leider kann es vorkommen, dass die epidemiologische und klinische Vorgeschichte der Patienten, die für die Erkennung der Krankheit wichtig ist, weder von den Ärzten untersucht noch von den Patienten selbst spontan in Erinnerung gerufen wird. Insbesondere kann das akute Krankheitsstadium Wochen, Monate oder Jahre nach den aktuellen Symptomen auftreten. In dieser Hinsicht sollte Patienten, die in endemische Gebiete gereist sind, besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden.

BLDLI ist ein sehr häufiges, vernachlässigtes und unerkanntes infektiöses und reaktives Syndrom. Die Verbreitung von Wissen über BLDLI unter Ärzten ist angesichts der schwer fassbaren Natur der Krankheit von großer Bedeutung.