Abstract
Odontome sind die häufigste Form von gutartigen Kiefertumoren bei Patienten unter 20 Jahren. Diese Tumore bestehen aus Schmelz, Dentin, Zement und Pulpagewebe. Nach der Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation werden zwei verschiedene Arten von Odontomen unterschieden: komplexe und zusammengesetzte Odontome. Bei komplexen Odontomen sind alle Zahngewebe gebildet, aber ohne eine organisierte Struktur. Bei zusammengesetzten Odontomen sind alle Zahngewebe in zahlreichen zahnähnlichen Strukturen, den Dentikeln, angeordnet. Zusammengesetzte Odontome sind häufig mit impaktierten benachbarten bleibenden Zähnen verbunden, und ihre chirurgische Entfernung stellt die beste therapeutische Option dar. Vorgestellt wird der Fall eines 20-jährigen männlichen Patienten mit einem Compound-Odontom in Verbindung mit einem impaktierten Oberkiefer-Eckzahn. Es wird eine minimalinvasive chirurgische Technik angewandt, um so wenig Knochengewebe wie möglich zu entfernen.
1. Einleitung
Nach der Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation von 2005 ist das Odontom ein gutartiger odontogener Tumor im Jugendalter. Trotzdem werden Odontome klinisch eher als tumorähnliche Formationen (Hamartome des Zahngewebes) oder Entwicklungsanomalien denn als echte odontogene Neoplasmen betrachtet. Es werden zwei Haupttypen von Odontomen beschrieben: (a) das komplexe Odontom, ein amorphes und ungeordnetes Muster von verkalktem Zahngewebe, und (b) das zusammengesetzte Odontom, mehrere Miniaturzähne oder rudimentäre Zähne. Das Compound-Odontom hat eine Vorliebe für den vorderen Oberkiefer (61 %), während nur 34 % der komplexen Odontome in diesem Bereich auftreten; der komplexe Typ zeigt eine Vorliebe für den hinteren Kiefer (59 %) und schließlich den Prämolarenbereich (7 %). Beide Varianten bestehen aus allen Zahngeweben wie Schmelz, Dentin, Zement und Pulpa.
Komplexe Odontome haben zahlreiche zahnähnliche Strukturen (mit veränderter Größe und Form), die als Dentikel bezeichnet werden. Bei der Röntgenbeurteilung erscheinen zusammengesetzte Odontome als gut abgegrenzte Läsionen mit einem radiotransparenten Halo, der radiodense Zonen enthält, die kleine Dentikel darstellen, die durch fibröse Septen getrennt sind, während bei den komplexen Typen die radiodensen Elemente als unregelmäßige und ungeordnete Massen erscheinen, die keine Ähnlichkeit mit dentalen Strukturen haben. Diese Läsionen sind häufig mit impaktierten bleibenden Zähnen verbunden. Impaktion wurde definiert als die Verhinderung des Durchbruchs eines Zahns zu den erwarteten Zeiten in eine normale funktionelle Position aufgrund des Vorhandenseins eines Hindernisses oder von Gründen unterschiedlicher Natur. In allen Fällen stellt die chirurgische Entfernung die beste therapeutische Option dar, und die Prognose nach der Behandlung ist sehr günstig, mit einer sehr geringen Rezidivhäufigkeit.
Ziel dieses Fallberichts ist es, ein minimalinvasives chirurgisches Verfahren zur Entfernung eines zusammengesetzten Odontoms zu beschreiben, das im Bereich des Prämaxillas lokalisiert ist und mit einem nicht durchgebrochenen bleibenden Oberkiefer-Eckzahn verbunden ist. Ziel dieser Technik ist es, das umgebende Knochengewebe so weit wie möglich zu erhalten, um die Heilung zu fördern und dem Patienten während der postoperativen Zeit weniger Beschwerden zu bereiten.
2. Fallbeschreibung
Ein 20-jähriger männlicher Patient in offensichtlich gutem Gesundheitszustand wurde von seinem Kieferorthopäden wegen des Fehlens des rechten oberen bleibenden Eckzahns an die Odontostomatologische Klinik der Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtswissenschaften (Universität „Sapienza“ Rom, Italien) überwiesen. Der Patient hatte keine nennenswerte medizinische Vorgeschichte und wies keine oralen Traumata oder Infektionen auf. Die intraorale Untersuchung zeigte das Vorhandensein des primären rechten Eckzahns über den physiologischen Zeitraum der Exfoliation, was bedeutete, dass das chronologische und das zahnmedizinische Alter nicht übereinstimmten (Abbildungen 1(a) und 1(b)).
(a)
(b)
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Eine Röntgenuntersuchung (Panoramaröntgenbild) zeigte multiple röntgenopake Strukturen, die mit der vorläufigen Diagnose eines Compound Odontoma und dem ungebrochenen rechten Eckzahn in mesialer Stellung vereinbar waren (Abbildung 2).
Eine Computertomographie (CT) mit dem Programm Dentascan (Siemens Rs Somaton Volume Zoom Kv 120 mA 140; Siemens, Erlangen, Deutschland) wurde durchgeführt, um die Ausdehnung der Läsion und die anatomische Topographie zu bestimmen, wobei der nicht durchgebrochene bleibende Zahn im Vergleich zum Odontom oral positioniert wurde (Abbildungen 3(a) und 3(b)).
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(b)
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In Absprache mit dem Patienten und seinem Kieferorthopäden wurde eine chirurgische Entfernung des Odontoms und des dazugehörigen impaktierten Eckzahns geplant. Der Patient erhielt 1 Stunde vor dem Eingriff eine Einzeldosis von 2 g Amoxicillin und Clavulansäure. Der Eingriff wurde in Lokalanästhesie (2 % Mepivacain mit 1 : 100.000 Epinephrin) durchgeführt. Ein Mukoperiostlappen wurde geätzt und angehoben, und der Knochen wurde auf der vestibulären Seite mit einem zahnärztlichen Handbohrer mit niedriger Drehzahl und einem Hartmetallfräser entfernt, bis die Krone des bleibenden impaktierten Eckzahns freigelegt war (Abbildung 4). Nach Trennung der Krone von der Wurzel mit einem Hochgeschwindigkeits-Handbohrer und einem Diamantbohrer wurden der Zahn und sein Follikelsack extrahiert (Abbildungen 5(a) und 5(b)). Die Extraktion des Milchzahns wurde ebenfalls durchgeführt (Abbildung 6). Ein zweiter Lappen wurde auf der vestibulären Seite zur Extraktion einzelner Strukturen des Odontoms angelegt (Abbildung 7). Die Wunde wurde sorgfältig mit physiologischer Lösung gespült und mit einem sterilen Verband gereinigt; der Lappen wurde neu positioniert und mit resorbierbarem Nahtmaterial 3.0 (Vicryl, Johnson & Johnson, Sint-Stevens-Woluwe, Belgien) vernäht (Abbildung 8).
(a)
(b)
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Die histologische Untersuchung bestätigte die klinische und röntgenologische Diagnose eines Compound-Odontoms.
Die postoperative Phase war ereignislos. Die postoperative Behandlung bestand aus Amoxicillin und Clavulansäure (1 g zweimal täglich für 5 Tage), Paracetamol (500 mg zweimal täglich für 2 Tage und dann nach Bedarf) und Digluconat-Chlorhexidin (CHX, 0,2 %) Spray.
Der Patient wurde an den Kieferorthopäden überwiesen, um die Behandlung fortzusetzen, und anschließend wurde der chirurgische Eingriff für die Implantation geplant.
Nach zwei Jahren wurde die Implantat-Rehabilitation geplant: das Implantat (BioHorizons Implantat, BioHorizons Inc, Birmingham, Alabama) wurde eingesetzt und das traditionelle zweistufige Belastungsprotokoll angewandt. Periapikale Röntgenaufnahmen, die zum Zeitpunkt der Implantatinsertion angefertigt wurden, zeigten keine Anzeichen von Rezidiven oder Komplikationen an der Operationsstelle (Abbildung 9). Nach drei Monaten erfolgt die definitive prothetische Versorgung mit einer zementierten, mit Metall verschmolzenen Einzelkrone.
Wir bestätigen, dass wir die Deklaration von Helsinki gelesen und die Richtlinien für diesen Bericht befolgt haben.
3. Diskussion
Der Begriff „Odontom“ wurde 1867 von Paul Broca eingeführt, um „Tumoren zu beschreiben, die durch das Überwachsen von vorübergehendem oder vollständigem Zahngewebe entstehen.“ Odontome sind intraossäre Läsionen, die hauptsächlich im vorderen Oberkiefer und im vorderen Unterkiefer lokalisiert sind, obwohl auch über Läsionen berichtet wurde, die in den gingivalen Weichgeweben lokalisiert sind. Die meisten Odontome sind asymptomatisch, obwohl Schwellungen, Schmerzen, Vereiterung, knöcherne Ausdehnung und Zahnverschiebungen selten beobachtet wurden. Ihre Pathogenese wird mit einer Reihe von Ursachen in Verbindung gebracht, darunter Traumata während der Primärzahnbildung, erbliche Anomalien wie das Gardner-Syndrom, das Hermann-Syndrom und das Basalzellen-Nervensyndrom, odontoblastische Hyperaktivität oder Veränderungen der genetischen Komponenten, die für die Steuerung der Zahnentwicklung verantwortlich sind. Die Entwicklung des Odontoms geht häufig mit einem Ausbruchsversagen der bleibenden Zähne, Impaktion und verzögerter Exfoliation der Milchzähne einher. In diesem Fall verhinderte das Vorhandensein eines Odontoms den physiologischen Durchbruch der bleibenden Eckzähne im Oberkiefer. In Übereinstimmung mit der Literatur hatte der Patient keine Schmerzen, aber die Pathogenese der Läsion war unbekannt: Es gab keine Berichte über frühere traumatische oder infektiöse Episoden, und die Anamnese war negativ.
Die Behandlung der Wahl für zusammengesetzte Odontome ist die chirurgische Entfernung, gefolgt von einer histopathologischen Analyse zur Bestätigung der Diagnose. Der Literatur zufolge sollte die optimale Behandlung des impaktierten Zahns seine Erhaltung und Neupositionierung im Zahnbogen ermöglichen. Andererseits wird häufig berichtet, dass impaktierte Zähne gleichzeitig mit dem Odontom extrahiert werden. In diesem Fall war der bleibende Eckzahn nicht mehr zu retten und wurde daher zusammen mit dem Odontom entfernt, um den Patienten mit einer implantatgetragenen Prothese zu versorgen.
In diesem Fall folgte die Entfernung des Odontoms auf die Extraktion der Milchzähne und der bleibenden Eckzähne. Die chirurgische Schwierigkeit wurde durch die Notwendigkeit bestimmt, eine möglichst konservative Technik anzuwenden, um den nachfolgenden Eingriff der Implantatinsertion vorherzusehen. Daher wurde die Entfernung des Knochengewebes um die Wunde herum minimiert, was die chirurgischen Schritte der Läsion und der Zahnentfernung komplizierter machte.
Eine sorgfältige Auswertung mit Panorama- und CT-Dentascan-Röntgenaufnahmen ergab eine bukkale Position des bleibenden Eckzahns zum Odontom. Aus diesem Grund wurde ein doppelter Zugang gewählt, bei dem zwei kleine Knochenspalte mit einem langsamen zahnärztlichen Handbohrer und einem Hartmetallfräser geschaffen wurden, um die Komponenten aus zwei verschiedenen kleinen Stellen zu extrahieren, anstatt aus einer einzigen großen. Dieser konservative Ansatz ermöglichte es, den wertvollen Knochenkamm zu erhalten und die Bildung von Gewebedefekten zu vermeiden; daher war es im Gegensatz zu anderen in der Literatur berichteten Fällen nicht notwendig, Füllungsmaterialien zu verwenden oder gesteuerte Knochenregenerationsverfahren durchzuführen.
Schließlich wurde eine histologische Analyse durchgeführt, um die Diagnose des Odontoms zu bestätigen.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass das Vorhandensein eines Odontoms in Verbindung mit einem impaktierten Eckzahn eine frühzeitige Diagnose und eine chirurgische Entfernung erfordert. Eine sorgfältige Kenntnis und eine exzellente Auswertung der Röntgendokumente sind unerlässlich, um jeden klinischen Fall adäquat zu lösen. Es ist ratsam, einen konservativen chirurgischen Ansatz zu wählen, um das Zahngewebe zu erhalten und eine optimale Gewebeheilung zu erreichen. Eine histologische Beurteilung ist notwendig, um die korrekte Diagnose eines Odontoms zu bestätigen.
Einverständnis
Die Eltern des Patienten haben schriftlich ihr Einverständnis zur Veröffentlichung dieses Fallberichts und der dazugehörigen Bilder gegeben.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass sie keine konkurrierenden Interessen haben.