Brauchen Sie Medikamente für Ihr „chemisches Ungleichgewicht“?

Natürlich waren wir neugierig, als Dave für viele Tage nicht in der Schule war. Es war 1991 und ich war Highschool-Schülerin in einer Kleinstadt in Indiana. Als er nach einem Monat Abwesenheit zurückkehrte, erzählte er uns, dass er ein „chemisches Ungleichgewicht“ hatte und Medikamente dagegen bekommen hatte.

Es war das erste Mal, dass ich von einem chemischen Ungleichgewicht gehört hatte. Obwohl ich keine Ahnung hatte, was es bedeutete, akzeptierte ich es als die treibende Kraft hinter Depressionen, bipolaren Störungen und anderen psychiatrischen Erkrankungen. Wie zahllose andere nahm ich an, dass dieses Ungleichgewicht mit Medikamenten behoben werden müsse.

Etwa ein Jahrzehnt später begann ich mein Doktoratsstudium und begann, mich mit der Forschung über die Anfälligkeit für Depressionen zu beschäftigen. Ich wollte verstehen, warum manche Menschen dazu neigen, depressiv zu werden, während andere scheinbar geschützt sind.

Ich untersuchte zunächst äußere Faktoren, die zu Depressionen führen. Es überrascht nicht, dass ich herausfand, dass erschütternde Lebensereignisse – zum Beispiel der Tod eines geliebten Menschen, der Verlust des Arbeitsplatzes oder eine Scheidung – mit späteren Depressionen verbunden sind.

Als Nächstes untersuchte ich psychologische Risikofaktoren und stellte fest, dass der beste Prädiktor für die Entwicklung einer Depression die Persönlichkeit ist, insbesondere der Neurotizismus. Auch dieses Ergebnis war nicht überraschend, da Neurotizismus als Tendenz zu negativen Gefühlszuständen definiert wird.

Während sowohl Lebensereignisse als auch Neurotizismus signifikante Prädiktoren waren, war die Größe ihrer Wirkung bescheiden. Ich hatte mich darauf gefreut, die biologischen Faktoren zu untersuchen, von denen ich annahm, dass sie die „wahre Wirkung“ haben. Ich hatte erwartet, große Auswirkungen der spezifischen chemischen Ungleichgewichte zu finden, die zu Depressionen führen.

Das, was ich stattdessen fand, schockierte mich (und überraschte mehr als eines der Mitglieder meines Promotionsausschusses): Es gab keine stichhaltigen Beweise dafür, dass Depressionen durch niedrige Spiegel von Neurotransmittern wie Serotonin verursacht werden.

Warum hatte sich dieser Glaube dann so durchgesetzt? Der primäre Beweis dafür, dass Depressionen durch einen niedrigen Serotoninspiegel (und vielleicht auch durch andere Neurotransmitter wie Noradrenalin) verursacht werden, ergab sich aus einer Schlussfolgerung: Da wirksame Medikamente die Verfügbarkeit dieser chemischen Stoffe erhöhen, muss ihr Spiegel niedrig gewesen sein. Diese Hypothese war nicht unvernünftig, aber es fehlte an Beweisen, um sie zu stützen.

Was ist mit der medikamentösen Behandlung dieses nicht vorhandenen „Ungleichgewichts“?

Wenn die Daten die Hypothese des chemischen Ungleichgewichts nicht stützen, was bedeutet das dann für den Einsatz von Medikamenten wie selektiven Serotoninaufnahmehemmern (SSRI) bei Depressionen?

Zu der Zeit, als ich die Forschung über die Anfälligkeit für Depressionen überprüfte, herrschte allgemeiner Konsens darüber, dass „echte Depressionen“ eine „echte Behandlung“ erfordern – mit anderen Worten: Medikamente. Aber wie ich an anderer Stelle geschrieben habe, haben klinische Studien gezeigt, dass die kognitive Verhaltenstherapie (CBT) kurzfristig genauso wirksam und langfristig sogar noch wirksamer ist.

Und dann kam im Jahr 2010 eine Veröffentlichung, die die Psychiatrie erschütterte: Eine im Journal of the American Medical Association veröffentlichte Übersichtsarbeit zeigte, dass die medikamentöse Behandlung von Depressionen im Durchschnitt nicht wirksamer war als ein Placebo, mit Ausnahme einer kleinen Untergruppe von Menschen mit sehr schweren Depressionen. (Vollständige Offenlegung: Der erste und der zweite Autor sind Personen, die ich aus meiner Zeit an der Universität von Pennsylvania kenne.)

Die Auswirkungen waren erschütternd: Den meisten Menschen, die Medikamente gegen Depressionen einnehmen, würde es mit einem Placebo genauso gut gehen, denn nur 13 Prozent der Menschen mit Depressionen werden als „sehr schwer“ eingestuft.

Vorhersehbar gab es viele Kritikpunkte an dieser Studie. Wie könnte es auch anders sein, wenn sie den Einsatz von Medikamenten in Frage stellt, die derzeit von etwa 1 von 8 Amerikanern eingenommen werden?

Einer der Hauptkritikpunkte war, dass die Überprüfung nur sechs Studien umfasste. Möglicherweise waren diese Studien nicht repräsentativ für die Gesamtheit der Studien, die durchgeführt wurden. Würde eine größere Studie eine größere Wirksamkeit von Medikamenten bei verschiedenen Schweregraden von Depressionen zeigen?

Vor kurzem hat eine Gruppe von Forschern 34 Studien zur Behandlung von Depressionen zusammengestellt. Man kann davon ausgehen, dass diese Studien nicht gegen Medikamente voreingenommen sind, da alle Studien von Pharmaunternehmen durchgeführt oder gesponsert wurden.

Im Gegensatz zum Bericht von 2010 fand diese größere Studie keinen Unterschied in der Wirksamkeit von Medikamenten in Abhängigkeit vom Schweregrad der Depression. Allerdings haben die Autoren und einige, die die Rechtfertigung der medikamentösen Behandlung von Depressionen bejubelten, ein entscheidendes Puzzleteil übersehen: Medikamente waren nicht viel besser als Placebos, egal bei welchem Schweregrad.

Die Depressionswerte beider Gruppen begannen bei 23; der durchschnittliche Rückgang in der Placebogruppe betrug etwa 9 Punkte. Und bei der Medikamentengruppe? Eine Reduzierung um 11 Punkte – ein Vorteil von nur 2 Punkten für ein Medikament, das angeblich die Neurotransmitterwerte korrigiert.

Die Pointe dieser Widerlegung der Studie von 2010 war also das Gegenteil von dem, was behauptet wurde: Anstatt zu zeigen, dass Medikamente eine wirksame Behandlung für alle Arten von Depressionen sind, zeigte die Studie, dass Medikamente selbst bei schweren Depressionen kaum besser wirken als Placebos. Während die Studie von 2010 nahelegte, dass nur Menschen mit sehr schweren Depressionen besser mit Medikamenten als mit Placebos behandelt werden können, stellt diese größere Studie den Nutzen von Medikamenten für jeden Schweregrad in Frage.

Ist die medikamentöse Behandlung von Depressionen nutzlos?

Ich habe viele Reaktionen auf die Studie aus dem Jahr 2010 gehört, von denen die meisten in zwei gegensätzliche Lager fallen:

1. Viele Menschen schließen daraus, dass die Medikamente für Menschen mit leichten bis schweren Depressionen nichts bewirken und dass Ärzte daher aufhören sollten, Depressionsmedikamente für alle außer für sehr schwer Depressive zu verschreiben.
2. Auf der anderen Seite argumentieren einige, dass diese Ergebnisse nicht stichhaltig sein können, weil sie selbst die enormen – sogar lebensrettenden – Vorteile der medikamentösen Behandlung von Depressionen erlebt oder miterlebt haben.

Diese beiden Positionen haben insofern eine interessante Gemeinsamkeit, als beide davon ausgehen, dass Placebo nichts zur Linderung von Depressionen beiträgt.

Das zeigen die Studien aber ganz und gar nicht. Stattdessen zeigen sie, wie stark Placebo ist – so stark, dass die besten aktiven Medikamente kaum besser abschneiden.

Die Verringerung der Symptome um 9 Punkte, die die durchschnittliche Person unter Placebo erfuhr, ist eine große Sache – eine Verbesserung um fast 40 Prozent. Während der Mittelwert vor der Behandlung an der Grenze zwischen mittelschwerer und schwerer Depression lag, brachte die Placebo-Behandlung den Mittelwert deutlich in den leichten Bereich.

Die Medikation führte zu einer 48-prozentigen Verbesserung und rückte den Mittelwert ebenfalls aus dem mittelschweren in den mittleren Bereich der leichten Depression.

Die Einnahme eines Placebos unterscheidet sich deutlich von einer Nichtbehandlung, die in der Regel zu einer geringeren Verbesserung führt (etwa 12 Prozent, laut einer Übersichtsarbeit). Für Menschen mit nicht schweren oder chronischen Depressionen gibt es andere gute Behandlungsmöglichkeiten, wie ich bereits früher geschrieben habe (What Is the Best Way to Treat Depression?).

Was diejenigen betrifft, die persönlich die positiven Auswirkungen von Medikamenten erlebt haben, so sind diese Auswirkungen real – es ist nur nicht klar, was sie verursacht. Sie könnten auf die Wirkung des Medikaments auf die Serotonin-Wiederaufnahme zurückzuführen sein, oder auf die zahlreichen Faktoren, die für die Placebo-Reaktion verantwortlich sein könnten: die Erwartung einer Besserung, eine positive Beziehung zu einem fürsorglichen Arzt, ein positives Gefühl, wenn man aktiv etwas gegen die Depression unternimmt, und andere.

Die Entscheidung über eine medikamentöse Behandlung ist letztlich eine sehr persönliche. Manchen Menschen ist es egal, ob ihre Besserung tatsächlich auf die Wirkstoffe des Medikaments zurückzuführen ist, Hauptsache, sie fühlen sich besser. Andere wollen ein Medikament vermeiden, das wahrscheinlich nicht besser als ein Placebo ist.

Das Wichtigste ist, dass wir in der Lage sind, auf der Grundlage der aktuellsten Informationen eine fundierte Entscheidung zu treffen. Die stärksten Beweise deuten darauf hin, dass in den meisten Fällen die üblicherweise verschriebenen Medikamente gegen Depressionen ungefähr so wirksam sind wie ein Placebo – was eigentlich ziemlich gut ist.

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