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Rund 28 Millionen Amerikaner, die älter als 12 Jahre sind, leiden unter Migränekopfschmerzen. Etwa 18 % der Frauen und 6 % der Männer in den Vereinigten Staaten leiden unter Migränekopfschmerzen. Etwa 38 % der Menschen mit Migränekopfschmerzen benötigen eine präventive Therapie, während nur 3 % bis 13 % der Migränepatienten eine präventive Therapie in Anspruch nehmen.

Eine prophylaktische Migränebehandlung sollte bei Patienten mit mehr als 3 Migränekopfschmerzen pro Monat oder mindestens 8 Kopfschmerztagen in einem Monat in Betracht gezogen werden. Patienten, die trotz angemessener Akutbehandlung unter starken, lähmenden Kopfschmerzen leiden oder die eine Akutbehandlung nicht vertragen oder bei denen Kontraindikationen vorliegen. Eine Prophylaxe sollte auch bei Patienten mit Kopfschmerzen durch Medikamentenübergebrauch, bestimmten Migräne-Subtypen wie hemiplegische Migräne, basilare Migräne, Migräne mit verlängerter Aura oder auf Wunsch des Patienten in Betracht gezogen werden.

Prophylaktische Behandlung von Migränekopfschmerzen

Es ist wichtig, die Häufigkeit, Dauer und Schwere der Kopfschmerzen sowie mögliche Auslöser zu bestimmen, die die Kopfschmerzen verstärken können.

Alle Patienten mit Migränekopfschmerzen sollten ein Kopfschmerztagebuch führen, um die Häufigkeit, Schwere und Dauer der Kopfschmerzen zu ermitteln. Es hilft auch, Auslöser zu identifizieren, die Migränekopfschmerzen verursachen können. Zu den häufigen Auslösern gehören Umweltfaktoren wie Lärm, Gerüche, Medikamente (wie OCP, HRT, H2-Blocker), Nahrungsmittel (Käse, Wein, Schokolade) und Verhaltensfaktoren wie Schlafmangel oder übermäßiger Schlaf. Wenn die Auslöser identifiziert und verändert werden können, ist eine vorbeugende medikamentöse Therapie möglicherweise nicht erforderlich.

1. Pharmakologische Therapien zur Migränevorbeugung

Zur Migräneprophylaxe und -prävention stehen verschiedene Medikamente zur Verfügung. Die Wahl des richtigen Mittels ist wichtig. Wirksamkeit, Nebenwirkungen, Kontraindikationen, Kosten und Compliance sollten bei der Entscheidung für das richtige Mittel berücksichtigt werden. Auch Begleiterkrankungen und Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten müssen unbedingt berücksichtigt werden. Die Wirksamkeit der Behandlung kann erst nach einem 2- bis 3-monatigen Versuch beurteilt werden; ein vollständiger Versuch kann bis zu 6 Monate dauern. Beginnen Sie immer mit einer niedrigen Dosis und steigern Sie diese langsam. Eine Monotherapie ist zu bevorzugen, da die Einnahme von mehr als einem Medikament keine nennenswerten Vorteile bringt, es sei denn, sie ist bei anderen komorbiden Erkrankungen angezeigt. Die Patienten sollten neu bewertet und die Medikamente vorzugsweise nach einem Jahr abgesetzt werden, auch wenn sich die Symptome gebessert haben. Eine erfolgreiche Therapie ist definiert als eine Verringerung der Migräneanfälle um mindestens 50 %.

Migräneanfälle sind mit einer neuronalen Aktivierung verbunden, von der man annimmt, dass sie auf eine kortikale Streuungsaktivierung (CSD) oder einen Hirnstammgenerator zurückzuführen ist. Präventive Medikamente hemmen die CSD durch verschiedene Mechanismen, wie die Blockierung von Kalzium- und Natriumkanälen, die Blockierung von Gap Junctions und die Hemmung von Matrix-Metalloproteinasen.

• Beta-Blocker

Propranolol ist das gebräuchlichste und eines der wirksamsten Medikamente der ersten Wahl zur Migräneprophylaxe. Die Anfangsdosis beträgt 40 mg bis 160 mg und kann bis zu 320 mg täglich betragen. Bei einer angemessenen Dosis kann es bis zu 12 Wochen dauern, bis sich ein therapeutischer Nutzen zeigt.

Andere Betablocker, die eingesetzt werden können, sind Timolol, Atenolol und Metoprolol. Sie sollten bei Patienten mit einer kardiovaskulären Grunderkrankung in Betracht gezogen werden. Häufige Nebenwirkungen dieser Medikamentengruppe sind Müdigkeit, Übelkeit, Schwindel, verminderte körperliche Belastbarkeit und Depressionen. Zu den Kontraindikationen gehören schweres Asthma, periphere Gefäßerkrankungen, schwere Bradykardie und Herzblockaden.

• Antikonvulsiva

Depakote und Natriumvalproat sind zwei Antikonvulsiva, die zur Migräneprophylaxe eingesetzt werden. Sie gehören zu den Mitteln der ersten Wahl in der Migräneprophylaxe. Sie sind vor allem bei länger andauernden und atypischen Migräneanfällen nützlich. Häufige Nebenwirkungen sind Übelkeit, Schläfrigkeit, Haarausfall, Zittern und Hyperammonämie. Sie sind kontraindiziert bei Patienten mit schweren Lebererkrankungen und Pankreatitis. Natriumvalproat darf wegen Teratogenität nicht in der Schwangerschaft eingesetzt werden.

Topamax ist ein weiteres Medikament, das als erste Behandlungsoption zur Migräneprophylaxe eingesetzt wird. Topamax hat eine vergleichbare Wirksamkeit wie Propranolol zur Vorbeugung von Migränekopfschmerzen. Es sollte mit einer niedrigen Dosis von 25 mg täglich begonnen und langsam auf 100 mg zweimal täglich hochtitriert werden. Die Patienten sollten die Behandlung mindestens 2 bis 3 Monate lang fortsetzen, bevor die Wirksamkeit der Behandlung beurteilt wird. Zu den häufigen Nebenwirkungen gehören Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen, Missempfindungen, Müdigkeit, Übelkeit und Anorexie. Topamax kann eine metabolische Azidose verursachen und Nierensteine, akute Myopie und ein Glaukom hervorrufen.

Gabapentin ist zur Migräneprävention wenig wirksam. Die empfohlene Dosis liegt zwischen 1200 und 2400 mg pro Tag. Zu den häufigen Nebenwirkungen gehören Schläfrigkeit und Schwindel.

• Antidepressiva

Amitriptylin hat nachweislich einen gewissen Nutzen bei der Migräneprävention. Es kann bei gemischten Migräne- und Spannungskopfschmerzen wirksamer sein als Propranolol. Ein Ansprechen auf die Behandlung kann in bis zu 4 Wochen beobachtet werden und ist schneller als bei Betablockern. Die verwendete Dosis beträgt 20 bis 75 mg täglich.

Ein weiteres Antidepressivum, das wahrscheinlich bei der Migräneprävention wirksam ist, ist Venlafaxin. Es ist wahrscheinlich genauso wirksam wie Amitriptylin. Die verwendete Dosis beträgt 150 mg täglich. Fluoxetin wurde ebenfalls zur Migräneprophylaxe eingesetzt. Häufige Nebenwirkungen sind Gewichtszunahme, Schläfrigkeit, Mundtrockenheit und Harnverhalt. Kontraindiziert bei gleichzeitiger Anwendung mit Monoaminoxidase-Hemmern (MAOIs).

• Kalziumkanalblocker

Die Wirksamkeit von Kalziumkanalblockern bei der vorbeugenden Behandlung von Migräne ist schwach.

Verapamil hat eine schwache Wirksamkeit bei der Prävention von Migräne gezeigt. Es wird als eine der pharmakologischen Optionen der zweiten Wahl für die Migräneprophylaxe eingesetzt.

Flunarizin ist ein unspezifischer CCB, der Hinweise auf eine gewisse Wirksamkeit gezeigt hat. Es ist in den Vereinigten Staaten nicht erhältlich.

• Angiotensinblocker: ACE-Is/ARBs

Lisinopril und Candesartan haben eine gewisse, wenn auch schwache Wirksamkeit bei der Migränevorbeugung gezeigt.

• NSAIDs

Sie werden zur Vorbeugung von menstrueller Migräne eingesetzt. Beginnen Sie die Behandlung einige Tage vor dem erwarteten Beginn des Menstruationszyklus und setzen Sie sie während der ersten Tage fort.

• Triptane

Zolmitriptan, Frovatriptan und Naratriptan haben sich bei der kurzfristigen Vorbeugung von menstruationsbedingter Migräne als nützlich erwiesen. Sie werden einige Tage vor dem erwarteten Ausbruch begonnen und 5 bis 6 Tage lang fortgesetzt.

• Calcitonin Gene-Related Peptide Therapy

Die US-amerikanische FDA hat Erenumab im Mai 2018 für die Behandlung der Migräneprävention zugelassen. Es handelt sich um einen monoklonalen Antikörper, der die Übertragung von Migräneschmerzen durch Bindung an den Calcitonin-Gen-bezogenen Peptidrezeptor vermittelt. Er wird als monatliche subkutane Injektion verabreicht. Zu den häufigen Nebenwirkungen gehören Reaktionen an der Injektionsstelle, Verstopfung und Krämpfe.

• Sonstige

Zu den anderen Medikamenten, die eine gewisse, aber geringe Wirksamkeit bei der Migräneprävention haben, gehören Magnesium, Vitamin B2, Coenzym Q10 und Botulinumtoxin.

Der Nutzen von Botulinumtoxin A ist für die Behandlung von episodischen Migränekopfschmerzen statistisch nicht belegt; es hat sich jedoch bei der Behandlung chronischer Kopfschmerzen als wirksam erwiesen.

Methysergid und Phenelzin werden als letzte Mittel bei schweren und refraktären Fällen eingesetzt. Eine Einnahme von mehr als 6 Monaten kann zu einer kardialen und retroperitonealen Fibrose führen.

• Alternative Therapien

Butterwurz und Mutterkraut sind zwei pflanzliche Arzneimittel, die zur Migräneprophylaxe eingesetzt werden können. In Studien konnte kein wesentlicher Nutzen von Mutterkraut nachgewiesen werden. Pestwurz-Extrakt aus den unterirdischen Teilen der Pflanze wird von der American Academy of Neurology und der American Headache Society zur Verringerung der Häufigkeit von Migräne empfohlen.

2. Nicht-pharmakologische Therapien

Die Auslöser identifizieren und, wenn möglich, verändern. Es ist wichtig, ein Kopfschmerztagebuch zu führen, um die Auslöser zu identifizieren und die Reaktionen zu verfolgen, wenn die Auslöser verändert werden.

Therapien, die zur Vorbeugung von Migräne beitragen können, umfassen Entspannung, Akupunktur, Massage, kognitive Verhaltenstherapie und Biofeedback-Techniken.

Die FDA hat im März 2014 ein Gerät zur transkutanen elektrischen Nervenstimulation (TENS) zur Migränevorbeugung zugelassen. Weitere Studien sind erforderlich, um seine langfristige Wirksamkeit zu bestimmen.

2012 AHS/AAN-Leitlinien zur Migräneprävention bei Erwachsenen

Medikamente werden in 3 Gruppen eingeteilt:

Stufe A (Medikamente, deren Wirksamkeit nachgewiesen ist und die Patienten angeboten werden sollten, die eine Migräneprophylaxe benötigen): Natriumvalproat, Valproinsäure, Propranolol, Timolol, Topiramat, Pestwurz.

Stufe B (Medikamente, die wahrscheinlich wirksam sind und zur Migräneprophylaxe in Betracht gezogen werden sollten): Amitriptylin, Mutterkraut, Naproxen, Fenoprofen, Ketoprofen, Ibuprofen, Magnesium, Atenolol, Venlafaxin, Riboflavin, Histamin.

Stufe C (Medikamente mit möglicher Wirksamkeit, die zur Migräneprävention in Betracht gezogen werden können): Candesartan, Carbamazepin, Lisinopril, Pindolol, Nebivolol, Clonidin, Cyproheptadin, Coenzym Q10.