Abstract
Die Bildgebungstechnologie mit ihren Fortschritten auf dem Gebiet der Urologie ist ein Segen für die Patienten, die minimalinvasive Ansätze für verschiedene Nierenerkrankungen benötigen. Diese Eingriffe erfordern eine genaue Kenntnis der normalen und abweichenden Anatomie der Gefäßstrukturen am Hilum der Niere in Bezug auf ihre Anordnung und Aufteilung. Die vorliegende Arbeit beschreibt eine beidseitige anomale Anordnung der Strukturen am Nierenhilum sowie deren eigentümliches Verzweigungsmuster, das von klinischer und chirurgischer Relevanz ist. In beiden Nieren wurden mehrfache Verzweigungen der Nierengefäße beobachtet, wodurch die Hila verstopft waren. Die rechte Nierenarterie teilte sich unmittelbar nach ihrem Ursprung in 2 Äste. Der obere Ast stellte eine aberrante Arterie dar, während der untere Ast 5 Teilungen aufwies. Die linke Nierenarterie teilte sich ebenfalls kurz vor dem Hilum in 2 Äste, die sich in einen vorderen und einen hinteren Ast aufteilten. Der vordere Ast nahm einen bogenförmigen Verlauf und gab 6 Äste ab. Der hintere Ast gab 3 Endäste ab, bevor er in die Nierensubstanz eintrat. Zusätzlich zu den anomalen Hilusstrukturen war die normale Architektur beider Nieren verändert, und das Hilum der linken Niere befand sich an ihrer vorderen Oberfläche.
1. Einleitung
Die Nieren sind ein Paar von Ausscheidungsorganen, die sich auf beiden Seiten der Wirbelsäule retroperitoneal befinden. Sie haben die Form einer Bohne und weisen einen dicken und abgerundeten oberen Pol und einen dünnen und spitzen unteren Pol auf. Das Nierenhilum ist ein tiefer vertikaler Schlitz, der sich an seinem medialen Rand befindet und etwa 5 cm von der Mittellinie entfernt gegenüber dem unteren Rand des L1-Wirbels liegt. Er kommuniziert mit dem Nierensinus innerhalb der Niere. Nach der konventionellen Beschreibung in den Standardanatomielehrbüchern liegt am Hilum in der Regel die Nierenvene anterior, die Nierenarterie posterior und das Nierenbecken weiter posterior. Es wurden verschiedene Fallberichte veröffentlicht, die über mögliche Variationen in der Anordnung der Strukturen am Hilum berichten. Über bilaterale anomale Variationen der Nierengefäße zusammen mit einer abnormalen Form des Hilums wurde jedoch noch nicht berichtet.
Die Kenntnis der Anatomie der Ureter-Becken-Kreuzung der Niere ist für das Verständnis von Harnwegserkrankungen und verschiedenen nephronschonenden chirurgischen Verfahren von wesentlicher Bedeutung. Die vorliegende Studie beschreibt die bilaterale anomale Anordnung der Strukturen am Nierenhilum, die von klinischer und chirurgischer Relevanz ist.
2. Fallbericht
Bei der Präparation einer etwa 60-jährigen männlichen Leiche beobachteten wir anomale Positionen und Verzweigungsmuster der Nierengefäße, die ein verstopftes Nierenhilum verursachten. Die Veränderung war beidseitig (Abbildung 1). Die Hilusregion wurde sorgfältig präpariert, und die Strukturen und ihre Beziehungen wurden klar definiert. Die normale Architektur der bohnenförmigen Niere war beidseitig völlig verzerrt. Die Bildung des Nierenbeckens war bei beiden Nieren normal, aber die Abweichung ist wie unten angegeben.
Anomale Gefäßverzweigungsmuster und ihr Verlauf in der Hila der bilateralen Niere. IVC: inferiore Vena cava, AA: abdominale Aorta, RU: rechter Harnleiter, RTV: rechte Hodengefäße, LTV: linke Hodengefäße, RRV: rechte Nierenvene, LRV: linke Nierenvene und LSRV: linke Supranierenvene.
2.1. Auf der rechten Seite
Die Nierenarterie (RA) mit ihrem normalen Ursprung und Verlauf aus der abdominalen Aorta teilte sich sofort in 2 Äste (Abbildung 2). Der obere Ast durchdrang den oberen Pol der Niere, ohne das Hilum zu durchqueren. Er stellt die aberrante Arterie (AA) dar. Er gab einen dünnen Ast ab, der zum Hilum hinunterführte. Der untere Ast verlief vorwärts zum Hilum und teilte sich kurz vor dem Eintritt in die Nierensubstanz in sechs Äste. Die oberen 4 Äste erreichten das Hilum und verliefen vor der Nierenvene, während die unteren 2 Äste hinter der Nierenvene verliefen. Die beiden Zuflüsse der Nierenvene (RV) vereinigten sich nach ihrem Austritt aus dem Hilum zu einem einzigen Stamm, der als rechte Nierenvene außerhalb des Hilums in die untere Hohlvene mündete.
Rechte Niere: Sie zeigt ein verstopftes Hilum aufgrund der Mehrfachverzweigung der Nierenarterie (RA). AA: abweichende Arterie, RV: Nierenvene, IVC: inferiore Vena cava und U: Ureter.
2.2. Auf der linken Seite
Das Hilum war breit und befand sich auf der anterioren Oberfläche anstelle seiner normalen anatomischen Lage am medialen Rand (Abbildung 3).
Linke Niere: zeigt gestautes Hilum und verzerrte Form der Niere. RA: Nierenarterie, RV: Nierenvene, IVC: untere Hohlvene, U: Harnleiter und LTV: linke Hodenvene.
Die linke Nierenarterie entspringt der Bauchaorta und verzweigt sich vor dem Eintritt in das Hilum in zwei Abteilungen. Die vordere Abteilung verlief bogenförmig oberhalb der Zuflüsse der Nierenvenen und gab 6 Äste ab. Die oberen 2 Äste stellten die abweichenden Arterien dar und traten in den oberen Pol der Niere ein. Eine der abweichenden Arterien bildete vor dem Durchstoßen der Nierensubstanz die Arteria suprarenalis inferior rechts. Die hintere Abteilung verlief hinter dem Nierenbecken und der hinteren Abteilung der Nierenvene und gab 3 Äste ab. Insgesamt durchdrangen also 8 Äste das Nierenhilum und 2 Äste den oberen Nierenpol.
Die vorderen und hinteren Zuflüsse der Nierenvene vereinigten sich nach ihrem getrennten Austritt aus dem Hilum der linken Niere zu einem einzigen Stamm, der in die Vena cava inferior mündete. Vor der Vereinigung vereinigte sich die hintere Abteilung mit der vorderen Abteilung in einer verdrehten Weise. Die vordere Abteilung erhielt die linke Hodenvene (LTV). Die linke Nebennierenvene (LSRV) entwässerte in den Stamm der linken Nierenvene. Die Anordnung der Strukturen im Hilum der linken Niere von anterior nach posterior war also anteriore Teilung der Nierenvene-anteriore Teilung der Nierenarterie- Nierenbecken-posteriore Teilung der Nierenvene-posteriore Teilung der Nierenarterie (A-V-P-V-A).
Die schematische Darstellung des bilateralen Nierenhilusmusters mit verzerrten Formen der Nieren ist in Abbildung 4 zu sehen.
3. Diskussion
Obwohl über abnorme Formen, Positionen und Gefäßvariationen der Niere bereits früher berichtet wurde, gibt es unseres Wissens keine Berichte über bilaterale anomale Variationen der Nierengefäße, wie sie in dieser Arbeit vorgestellt werden. Die hier berichteten Variationen sind eigentümlich und einzigartig. Variationen im Verzweigungsmuster der Nierengefäße könnten wahrscheinlich die Ursache für die Veränderung der Nierenform von der normalen Bohnenform zur Retortenflaschenform sein, die hier zu sehen ist. Morishima et al. berichteten über eine rautenförmige linke Niere, die tiefer als gewöhnlich lag und deren Hilum weit geöffnet war und nach vorne zeigte. Es wurde auch über eine scheibenförmige ektopische Niere berichtet, die vor der rechten Arteria iliaca communis liegt. Diese Niere wies auch entsprechende Gefäßveränderungen der Nierengefäße auf.
Die Anomalien in den Nierenarterien sind hauptsächlich auf die verschiedenen Entwicklungspositionen der Niere zurückzuführen. Eine unzureichende Degeneration der mesonephrischen Arterien führt zum Vorhandensein von mehr als einer Nierenarterie. Die Variationen der Nierenarterien werden in zwei Typen eingeteilt: „frühe Verzweigungen“ und „extra-renale Arterien“. Bei der frühen Verzweigung liegt die Hauptnierenarterie weiter proximal zum Hilum. Die extra-renalen Arterien werden in hilarische (akzessorische) und polare (abweichende) Arterien eingeteilt. Hiläre Arterien treten durch das Hilum mit der Hauptnierenarterie in die Niere ein; polare Arterien durchdringen die Niere direkt durch die Kapsel von außerhalb des Hilums. Die aberranten Arterien stellen die fetalen Arterien dar. Die Persistenz einer der fetalen Arterien ist häufig (30 % der Individuen), die normalerweise von der Aorta zum unteren Pol der Niere führt. Im vorliegenden Fall kommt sie jedoch weder aus der Aorta noch durchdringt sie den unteren Pol. Im vorliegenden Fall teilten sich die Nierenarterien auf beiden Seiten in Unterabschnitte, von denen sich einige wiederum in kleinere Äste teilten, bevor sie das Hilum durchdrangen, und die Teilung der Arterie auf der linken Seite hatte einen ungewöhnlich bogenförmigen Verlauf. Auch die vorderen und hinteren Abteilungen der Nierenvene vereinigten sich nach ihrem getrennten Austritt aus dem Hilum der Niere zu einem einzigen Stamm auf beiden Seiten.
In einer von Kaneko et al. durchgeführten Studie wurden 25 % der multiplen Nierenarterien vorgestellt, darunter auch die polaren Nierenarterien. In der Literatur wurde von Baptista-Silva et al. eine signifikante Prävalenz anatomischer Variationen der linken Nierenvene (etwa 92 %) festgestellt, und das Vorhandensein multipler rechter Nierenvenen (mehr als 2 Gefäße) wurde in etwa 8 % bis 9,7 % der Fälle festgestellt. Andererseits wiesen Bergman et al. darauf hin, dass die Nierenvenen eine geringere Variation aufweisen als die Nierenarterien und dass multiple Nierenvenen auf der linken Seite selten (1%) und auf der rechten Seite häufig (28%) sind. Senecail et al. beschrieben, dass die Anomalien der Nierenvenen echte Fallen bei der Interpretation der abdominalen Bildgebung darstellen können, insbesondere bei CT-Scans oder MRT, wo sie nicht immer erkannt werden. Die anomale Bildgebung kann die Ursache für technische Schwierigkeiten bei der diagnostischen oder therapeutischen Angiographie sein. Nach Bayramoglu et al. sind Abweichungen in der Anzahl der Nierenarterienabschnitte in der Nierengegend im Allgemeinen mit Nierenfehlbildungen im Embryo verbunden.
Rouvière et al. beobachteten 29%-65% Inzidenzen mit anomalem Verlauf der Nierengefäße, die das Nierenbecken durchqueren und eine ureteropelvine Obstruktion verursachen. Obstruktionen, Strikturen und Stenosen können durch eine externe Kompression verursacht werden. Der zuverlässigste Grund für eine extrinsische Obstruktion durch ein Nierengefäß ist die unvollständige Rotation der Niere. Daher zeugt der Rotationsdefekt der Niere von der anomalen Platzierung von Strukturen im Hilum. Bei chirurgischen Eingriffen, die eine hiläre Dissektion erfordern, ist eine getrennte Abklemmung der Gefäße und des Nierenbeckens erforderlich, die einer en-bloc-Massenklammerung des Nierenhilums vorzuziehen ist. Eine schwierige Hilusdissektion kann dazu führen, dass die laparoskopische Operation in ein offenes Verfahren umgewandelt wird. Anatomische Kenntnisse über die Verteilung der Strukturen im Nierenhilum sind für verschiedene urologische chirurgische Eingriffe wichtig. Somit stellen die in der aktuellen Beobachtung beschriebenen Variationen ein einzigartiges Muster angeborener Nierengefäßvarianten dar, die chirurgische und radiologische Bedeutung haben.
Danksagungen
Die Autoren möchten Frau Sheetal Mohan, Dozentin, MMMC, und Herrn Ganesh Prasad, KMC, für ihre künstlerische Arbeit danken.