Der Biden-Harris-Vorschlag für das Gesundheitswesen bietet eine öffentliche Option für die Unversicherten und für diejenigen, die sie den Alternativen vorziehen, für die sie berechtigt sind. Wir unterstützen nachdrücklich die Merkmale und Grundsätze des Biden-Harris-Plans für eine öffentliche Option zur Ausweitung des Versicherungsschutzes, sind jedoch der Ansicht, dass dieser Plan nicht auf dem traditionellen Gebührenmodell beruhen sollte. Wir wissen aus langjähriger Erfahrung, dass die Bezahlung nach Aufwand zwar mehr Pflege fördert, aber keine bessere Pflege fördert, unterstützt, anerkennt oder belohnt.
Das US-Gesundheitssystem braucht ein Bezahlungskonzept, das eine bessere, sich ständig verbessernde Pflege fördert, unterstützt, misst und belohnt. Wir müssen den Leistungserbringern, den Leistungserbringernetzen und den Pflegesystemen im Voraus einen Geldbetrag zahlen, damit die Menschen gesund bleiben. Wir müssen den Leistungserbringern als Teams einen im Voraus festgelegten, risikoangepassten Betrag pro Person und Monat zahlen, der Krankenhäusern und Ärzteorganisationen einen vorhersehbaren Einkommensstrom und Anreize zur kontinuierlichen Verbesserung der Versorgung bietet. Wir nennen dies den Better Care Plan. Er basiert auf dem Erfolg, den Ansätzen zur Verbesserung der Versorgung und der hohen Kundentreue und -zufriedenheit des derzeitigen Medicare Advantage-Programms (MA). Wir erörtern die Vorteile des Better Care Plan, weisen auf seine Fähigkeit hin, im Vergleich zu kostenpflichtigen Modellen eine höhere Versorgungsqualität bei geringeren Kosten zu bieten, und beleuchten einige Probleme im Zusammenhang mit seiner Umsetzung.
Hauptvorteile des Better-Care-Plans
Der Better-Care-Plan würde die folgenden Hauptvorteile im Vergleich zu einem Vorschlag für die Kostenübernahme nach dem Leistungsprinzip bieten:
- Anreize zur kontinuierlichen Verbesserung der evidenzbasierten Versorgung mit Schwerpunkt auf Prävention;
- Innovationsanreize zur Entwicklung neuer Versorgungsmodelle; und,
- Vorauszahlung und Vorhersehbarkeit der Einnahmen für die Leistungserbringer in einer Zeit, in der COVID-19 und ähnliche Ereignisse die finanzielle Lebensfähigkeit vieler Leistungserbringer ernsthaft gefährden.
Die Vorauszahlung eines risikoangepassten Betrages pro Mitglied und Monat zur Erhaltung, Wiederherstellung und Verbesserung der Gesundheit der Versicherten fördert die Motivation von Ärzten und anderen Angehörigen der Gesundheitsberufe, die besten aktuellen Erkenntnisse und das beste klinische Urteil zu liefern. Eine solche Bezahlung schafft ein „Gesundheitsbudget“ für die Leistungserbringer, um mit den Patienten an der Prävention zu arbeiten, sie zu gesundheitsfördernden Verhaltensweisen zu ermutigen und bei Bedarf eine evidenzbasierte Versorgung anzubieten. Die natürliche Folge davon, dass nicht jedes „Stück“ der erbrachten Leistung bezahlt wird, ist, dass Besuche, Tests, Verfahren, Dienstleistungen und Krankenhausaufenthalte, die nicht notwendig sind und keinen Mehrwert bringen, wegfallen. Das Ziel des umfassenderen Zahlungskonzepts besteht darin, die Patienten vor Schaden zu bewahren, da die Leistungserbringer finanziell davon profitieren, wenn die Patienten keinen Schaden erleiden.
Eine risikoangepasste Vorauszahlung pro Mitglied und Monat für die Versorgung einer bestimmten Gruppe von Versicherten schafft auch Anreize für Innovationen und die Entwicklung neuer Versorgungsmodelle. Wenn man sich nicht mehr darum kümmern muss, wie viele Leistungen man erbringen muss, um finanziell überlebensfähig zu sein, kann man die Versorgung so umgestalten, dass sie den Bedürfnissen der Patienten am besten entspricht. Beispiele dafür sind vermehrte Besuche per Telefon und Video (Telemedizin), der Einsatz von Patienten-Navigatoren, Care Transition Managern und Community Health Workern, die Aufnahme von Apothekern in das Versorgungsteam, um die Einhaltung der Medikation zu unterstützen, die Entwicklung von Programmen für die Betreuung zu Hause und ähnliche Innovationen. Jede dieser Innovationen führt zu einer besser koordinierten und integrierten Versorgung. Jede dieser Innovationen wird durch den Einsatz elektronischer Gesundheitsakten verbessert, die den Informations- und Wissensaustausch zwischen Patienten und Leistungserbringern erleichtern. Der Informationsaustausch wird derzeit durch die Beschränkungen der Leistungserbringer bei der Abrechnung nach Aufwand und den Cashflow-Bedarf der Anbieter behindert. Ein im Voraus festgelegtes „Gesundheitsbudget“ fördert die technologiegestützte teambasierte Versorgung, die die Patienten benötigen. Eine technologiegestützte teambasierte Versorgung wird auch erforderlich sein, um Fortschritte in der künstlichen Intelligenz auf der Grundlage großer klinischer und sozialer Gesundheitsdatenbanken zu nutzen, die zur Förderung der Gesundheit der Bevölkerung eingesetzt werden.
Ein dritter großer Vorteil der öffentlichen Option „Better Care Plan“ besteht darin, dass sie den Leistungserbringern einen vorhersehbaren, im Voraus berechenbaren Einkommensstrom und Cashflow bietet. Nirgendwo wurde die Notwendigkeit einer solchen Vorhersehbarkeit deutlicher als bei den Erfahrungen im Umgang mit COVID-19. Auf der Grundlage des jahrzehntealten alten Modells der Abrechnung nach Aufwand haben Krankenhäuser und Ärzteorganisationen im ganzen Land durch die Pandemie Hunderte von Milliarden Dollar verloren. Im Gegensatz dazu haben diejenigen, die mit einer im Voraus ausgehandelten Budgetbasis arbeiten, ihre finanzielle Lebensfähigkeit weitgehend bewahrt. Darüber hinaus waren sie in der Lage, ihre Ressourcen auf die Bereiche und Patienten umzuschichten, die sie am dringendsten benötigen.
Die Beweise
Es gibt immer mehr Belege dafür, dass im Voraus bezahlte, risikoangepasste Einnahmen pro Mitglied und Monat zu einer besseren Versorgung bei geringeren Kosten führen als eine Bezahlung nach Aufwand. Die Beweise basieren auf Studien über die Erfahrungen von MV-Plänen sowie auf den Erfahrungen der staatlichen Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) und privater kommerzieller Pläne mit Accountable Care Organizations (ACOs) und ähnlichen Zahlungsmodellen. Die Erkenntnisse deuten darauf hin, dass es besser ist, für die Gesundheitsversorgung des „ganzen Menschen“ zu zahlen als für die „stückweise“ Versorgung von Krankheiten.
Medicare Advantage
Rezente Studien deuten darauf hin, dass trotz eines höheren Anteils klinischer und sozialer Risikofaktoren, MA-Begünstigte mit chronischen Erkrankungen eine geringere Inanspruchnahme kostenintensiver Leistungen, vergleichbare Durchschnittskosten und bessere Ergebnisse im Vergleich zu Medicare-Begünstigten mit ähnlichen Erkrankungen aufweisen. Insbesondere Patienten mit doppelter Anspruchsberechtigung und chronischen Erkrankungen hatten bessere Behandlungsergebnisse und niedrigere Kosten als Patienten mit doppelter Anspruchsberechtigung und kostenpflichtigen Leistungen. Die Kosten, die den Patienten der staatlichen Krankenversicherung entstehen, sind niedriger als bei den traditionellen Medicare-Leistungen. MA-Patienten, die im Rahmen des Special Needs Program eine Behandlung für Nierenerkrankungen im Endstadium erhalten, hatten eine geringere Sterblichkeit und einen geringeren Verbrauch als eine vergleichbare Gruppe von Patienten, die eine solche Behandlung erhalten.
Humana berichtete kürzlich, dass die medizinischen Kosten für Senioren, die in Humana MA-Pläne eingeschrieben sind, die wertbasierte Zahlungsmethoden mit Ärzten verwenden, um fast 19 Prozent niedriger waren als bei denjenigen, die in der traditionellen gebührenpflichtigen Medicare-Versorgung sind. Die Patienten der MA-Pläne verbrachten 211.000 weniger stationäre Krankenhaustage und hatten 10,3 weniger Besuche in der Notaufnahme als vergleichbare kostenpflichtige Patienten. Eine kürzlich durchgeführte Studie über Diabetes-Patienten, die über einen Zeitraum von sechs Jahren im Rahmen der traditionellen Medicare-Versorgung und im Rahmen von MA-Plänen versorgt wurden, ergab, dass die MA-Plan-Begünstigten jährlich weniger Gesundheitsleistungen in Anspruch nahmen, einschließlich 22,0 weniger Arztbesuche und 3,4 weniger ambulante Krankenhausbesuche, wobei es keine oder nur geringe Unterschiede bei der Zufriedenheit mit der Versorgung oder den Gesundheitsergebnissen gab. Eine Analyse der UnitedHealth Group hat ergeben, dass die Kosten der staatlichen Krankenversicherung etwa 40 Prozent unter denen der traditionellen Medicare-Leistungen liegen. Es gibt nur wenige oder gar keine Hinweise darauf, dass diese Ergebnisse darauf zurückzuführen sind, dass MA-Pläne gesündere Patienten einschreiben oder auswählen, wie es in den ersten Tagen des Programms der Fall war, als die Risikoanpassungen nur auf Alter und Geschlecht der Patienten beruhten. In der Folge wurden Anpassungen für Diagnose- und Schweregradkategorien hinzugefügt, zusätzlich zu den Anforderungen, dass die Begünstigten für viele Monate in dem von ihnen gewählten Plan bleiben müssen.
Angesichts der oben erwähnten positiven Leistung der MA-Pläne wird erwartet, dass die MA-Prämien im Jahr 2021 um etwa 11 Prozent sinken werden. Die Kunden-/Patientenerfahrungen sind gut, und es wird erwartet, dass die Zahl der Versicherten auf etwa 27 Millionen steigen wird, was fast 4 von 10 Medicare-Begünstigten entspricht. Es scheint, dass viele Amerikaner bereits mit den Füßen für eine bessere Versorgung stimmen.
Accountable Care Organizations And Other Prepaid Models
ACOs verpflichten sich, eine bestimmte Gruppe von Patienten gegen einen im Voraus festgelegten Geldbetrag zu versorgen. Abhängig von der Erfüllung von Qualitätskriterien können die teilnehmenden Ärzteorganisationen und Krankenhäuser mit dem Versicherer an etwaigen Einsparungen beteiligt werden, ohne für Verluste verantwortlich zu sein (so genanntes Aufwärtsrisiko), oder sie können auch für Verluste verantwortlich sein (so genanntes Abwärtsrisiko).
Die bisherigen Studien zeigen übereinstimmend, dass ACOs die Medicare-Ausgaben um 1-2 Prozent jährlich gesenkt haben, obwohl ein Teil davon durch die von den ACOs verdienten Einsparungsprämien ausgeglichen wurde. Der größte Teil der Ausgabensenkung ist auf eine geringere Inanspruchnahme stationärer Einrichtungen, weniger Besuche in Notaufnahmen, eine verbesserte präventive Versorgung und ein besseres Management chronischer Krankheiten zurückzuführen. Bei dem am längsten untersuchten kommerziellen ACO-Vertrag in Massachusetts wurden über einen Zeitraum von acht Jahren Einsparungen in Höhe von 11,7 Prozent erzielt, wobei sich die Versorgungsqualität und die Ergebnisse im Vergleich zu kostenpflichtigen Vergütungsmodellen stärker verbesserten.
Die Teilnehmer des ACO-Investitionsmodells, die zumeist in kleinen, ländlichen Gebieten tätig sind, erhalten vom CMS Vorauszahlungen, um in die Umgestaltung der Versorgung zu investieren, damit sie im Rahmen der Festbeträge erfolgreich sein können. Während viele aus dem Programm ausgestiegen sind, konnten die verbliebenen Teilnehmer die Gesamtausgaben von Medicare über einen Zeitraum von drei Jahren um insgesamt 381,5 Millionen Dollar senken. In ländlichen Gebieten waren die Ausgaben zwischen 28 und 38 Dollar pro Leistungsempfänger und Monat niedriger als bei denjenigen, die im Rahmen der traditionellen Medicare-Gebührenregelung versorgt wurden, ohne dass die Qualität der Versorgung abnahm.
Schließlich wiesen die delegierten medizinischen Modellgruppen in Kalifornien, die sowohl für die Krankenhaus- als auch für die Arztversorgung eine vollständige Vorauszahlung erhielten, deutlich niedrigere Gesamtkosten und eine höhere Versorgungsqualität auf als diejenigen, die im Rahmen einer teilweisen oder vollständigen Gebührenregelung tätig waren, obwohl sie keine ACOs im eigentlichen Sinne sind.
Einführung des Better Care Plans
Trotz der zunehmenden Belege für die Notwendigkeit, die Versorgung des ganzen Menschen im Voraus zu bezahlen, ist die stückweise Abrechnung nach Aufwand im ganzen Land nach wie vor weit verbreitet. Die Entscheidung für das Pre-Paid-Modell des Better Care Plans als öffentliche Option kann dazu beitragen, dass mehr Amerikaner eine bessere Versorgung für weniger Geld erhalten.
Der Schlüssel zur Umsetzung des Better Care Plans ist die Aushandlung von Zahlungen pro Mitglied und Monat zwischen Versicherern und Leistungserbringern. Die ausgehandelten Budgets würden anfangs auf den Risikoanpassungen der derzeitigen MA-Pläne beruhen. Im Laufe der Zeit können Maßnahmen zu den sozialen Determinanten der Gesundheit, wie sie der Deprivationsindex darstellt, einbezogen werden. Ein Teil der auf dem Deprivationsindex basierenden Mittel könnte für eine erweiterte gezielte Öffentlichkeitsarbeit verwendet werden, um nicht versicherte und unterversicherte afroamerikanische, hispanische und lateinamerikanische Bevölkerungsgruppen sowie indianische Ureinwohner einzuschreiben und ihnen einen besseren Zugang zur Versorgung zu ermöglichen. Ausgehend von den Erfahrungen mit der öffentlichen Option in Staaten wie Washington müssen die anfänglichen Krankenhauszahlungen im Rahmen des Gesamtbudgets möglicherweise das 1,5- bis 2,0-fache der derzeitigen Medicare-Sätze betragen.
Transparente und einheitliche Daten zu Kosten, Qualität, Patientensicherheit und Patientenerfahrungen sind notwendig, um den Wettbewerb zwischen den Versicherern des Better Care Plan zu fördern. Die Patienten sollten die Möglichkeit haben, direkt über ihre Erfahrungen mit der Pflege zu berichten. Die Daten sollten jährlich an alle Beteiligten – Versicherer, Leistungserbringer und die breite Öffentlichkeit – übermittelt werden. Um die Berichtslast für die Leistungserbringer zu minimieren, ist ein reduzierter Satz von standardisierten, vergleichbaren Maßnahmen zur Pflegequalität erforderlich.
Bei der Umsetzung des Better Care Plan müssen auch die besonderen Bedürfnisse des ländlichen Amerikas berücksichtigt werden. Um die finanzielle Überlebensfähigkeit wichtiger ländlicher Krankenhäuser zu gewährleisten, könnten anfangs Anpassungen an ein globales Gesamtbudget erforderlich sein. Enge oder „selektive“ Netzwerke von Leistungserbringern können auch den Zugang zur Versorgung und die Wahl der Leistungserbringer in ländlichen Gebieten einschränken. Ein Ansatz zur Bewältigung dieser Herausforderung besteht darin, dass Versicherer, die die öffentliche Option des Better Care Plan anbieten wollen, nachweisen müssen, dass ihre Netze für die Versorgung der ländlichen Bevölkerung geeignet sind. Der Ausbau von Breitbanddiensten und die Entwicklung von Partnerschaften zwischen ländlichen und städtischen Krankenhäusern können dazu beitragen, den Better Care Plan für die Landbevölkerung attraktiv zu machen.
Abschluss
Die stückweise Abrechnung der Gesundheitsversorgung nach dem Leistungsprinzip hat zum teuersten Gesundheitssystem der Welt mit einigen der schlechtesten Gesundheitsergebnisse geführt. Der bekannte britische Epidemiologe Archie Cochrane soll gesagt haben: „Es ist besser, grob richtig zu liegen als genau falsch“. Die Schaffung von im Voraus bezahlten, risikoangepassten Gesundheitsbudgets pro Mitglied und Monat für die gesamte Bevölkerung ist die Grundlage des Plans für eine bessere Gesundheitsversorgung durch die öffentliche Option. Er wird die Vereinigten Staaten auf den richtigen Weg bringen, um die Gesundheitsversorgung für alle Amerikaner kontinuierlich zu verbessern. Er wird auch dazu beitragen, dass die im Biden-Harris-Plan vorgesehene flächendeckende Versorgung im Laufe der Zeit aufrechterhalten werden kann.
Anmerkung der Autoren
Gail Wilensky ist Mitglied des Vorstands von United Health. Steve M. Shortell ist Mitglied des Beirats von Centene.