Behandlung von Bartholin-Drüsenzysten
Normalerweise kann die Bartholin-Drüse nicht ertastet werden. Bartholin-Drüsenzysten entwickeln sich aus einer zystischen Dilatation des Ductus nach Verstopfung der Ductusmündung. Sie sind im Allgemeinen 1 bis 3 cm groß und in der Regel asymptomatisch. Die Patientin kann eine Vorwölbung der großen Schamlippe bemerken, oder die Zyste wird bei einer gynäkologischen Routineuntersuchung entdeckt. Wenn Symptome auftreten, kann die Patientin über Schmerzen in der Vulva, Dyspareunie, Unfähigkeit, Sport zu treiben und Schmerzen beim Gehen oder Sitzen berichten. Bartholin-Drüsenzysten neigen dazu, langsam zu wachsen. Da nicht infizierte Zysten in der Regel steril sind, ist eine routinemäßige Antibiotikatherapie nicht erforderlich.1
Symptomatische Bartholin-Drüsenzysten bei Patientinnen unter 40 Jahren müssen möglicherweise nicht behandelt werden. Wie weiter unten erläutert, befürworten einige Ärzte die Entfernung aller Bartholin-Drüsenzysten bei Patienten über 40 Jahren wegen der Möglichkeit einer Krebserkrankung.1 Wenn eine Zyste kosmetische Probleme oder lästige Symptome verursacht, stehen verschiedene Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung. Bei einer Bartholin-Drüsenzyste, die spontan reißt, können heiße Sitzbäder genügen.
Gelegentlich ist der Einsatz von Breitbandantibiotika angezeigt, wenn sich eine Sekundärinfektion entwickelt. Die einfache Stechung und Drainage der Bartholin-Drüsenzyste wird hier nur erwähnt, um von ihrer routinemäßigen Anwendung abzuraten. Ein Autor3 berichtete über eine 85-prozentige Heilungsrate bei der Aspiration von Zysten oder Abszessen bei 34 Patienten, nachdem das Aspirat zur Kulturgewinnung eingeschickt wurde. Wir haben jedoch die Erfahrung gemacht, dass viele Zysten und die meisten Abszesse wiederkehren, wenn sie nur durch Aspiration behandelt werden. Wir sehen oft Patienten, die uns überwiesen werden, weil mehrere Inzisions- und Drainageverfahren erfolglos geblieben sind. Zu den endgültigen Behandlungsmethoden gehören das Legen eines Word-Katheters, die Marsupialisierung der Zyste, die Durchführung eines „Fenster“-Verfahrens, die Verwendung eines Kohlendioxidlasers, die Anwendung von Silbernitrat in der Zystenhöhle oder die Entfernung der gesamten Zyste.
Word-Katheter
Das Legen eines Word-Katheters (Abbildung 1) ist ein einfaches Verfahren, das zur Behandlung einer symptomatischen Bartholin-Drüsenzyste eingesetzt werden kann.4 (Der Katheter ist erhältlich bei Rusch Corporation, 2450 Meadowbrook Pkwy, Duluth, GA 30096; Telefon: 800-553-5214.)
Abbildung ansehen/drucken
Abbildung 1.
Wort Katheter.
ABBILD 1.
Wortkatheter.
Nach lokaler Anästhesie und steriler Vorbereitung mit Povidon-Jod oder einer ähnlichen Lösung wird ein Nr. Mit einem Skalpell Nr. 11 wird ein Stichinzision 1,0 bis 1,5 cm tief in die Zyste vorgenommen, vorzugsweise direkt innerhalb oder, falls erforderlich, direkt außerhalb des Hymenalrings (Abbildung 2). Die Stichwunde sollte jedoch nicht an der Außenseite der Schamlippe erfolgen, da sich sonst eine dauerhafte Fistel bilden kann. Ein Hämostat oder ein ähnliches Instrument wird eingeführt, um etwaige Versteifungen aufzubrechen, und dann wird ein Word-Katheter gelegt. Der Word-Katheter ist ein kleiner Gummikatheter mit einer aufblasbaren Ballonspitze, der in die Stichwunde eingeführt wird, nachdem der Inhalt der Zyste entleert worden ist. Der Ballon wird mit Wasser oder Gleitgel aufgeblasen, und das freie Ende des Katheters wird in die Vagina eingeführt (Abbildung 3). (Die Verwendung von Wasser oder Gel anstelle von Luft verhindert ein vorzeitiges Entleeren des Ballons.)
Abbildung ansehen/drucken
Abbildung 2.
Medialer Stichinzision der Bartholin-Drüsenzyste, vor dem Einsetzen des Word-Katheters.
ABBILD 2.
Mediale Stichinzision der Bartholin-Drüsenzyste, vor der Platzierung des Word-Katheters.
Abbildung ansehen/drucken
Abbildung 3.
Platzierung eines Word-Katheters bei einem Patienten mit einer Bartholin-Drüsenzyste.
Abbildung 3.
Platzierung eines Word-Katheters bei einem Patienten mit einer Bartholin-Drüsenzyste.
Wir haben festgestellt, dass das Einführen einer 18- oder 20-Gauge-Nadel in die selbstabdichtende Injektionsöffnung des Katheters vor dem Einführen des Katheters in die Inzision die Gefahr einer versehentlichen Nadelstichverletzung verringert. Der Katheter wird bis zu vier Wochen lang belassen, um eine vollständige Epithelisierung des neuen Trakts zu ermöglichen. Die Patientin wird gebeten, bis zur Entfernung des Katheters das Becken zu schonen, und es wird ihr geraten, auf Geschlechtsverkehr zu verzichten. Der Katheter wird durch Ablassen der Luft aus dem Ballon entfernt, und im Laufe der Zeit wird sich die entstandene Öffnung verkleinern und unmerklich werden.
Marsupialisierung
Eine Marsupialisierung kann durchgeführt werden, wenn eine Zyste trotz der Behandlung mit einem Word-Katheter wieder auftritt oder wenn der Arzt sie als erste Methode bevorzugt.5,6 Die Marsupialisation ist ein relativ unkomplizierter Eingriff, der in der Praxis, in der Notaufnahme oder im ambulanten Operationssaal in etwa 15 Minuten unter örtlicher Betäubung durchgeführt werden kann. Nach steriler Vorbereitung der Zyste und des umliegenden Bereichs wird mit einem Skalpell Nr. 11-Skalpell einen vertikalen elliptischen Einschnitt knapp innerhalb oder außerhalb des Hymenalrings (Abbildung 4, links), jedoch nicht am äußeren Labium majus. Der Einschnitt sollte etwa 1,5 × 1,0 cm groß und tief genug sein, um sowohl die vestibuläre Haut als auch die darunter liegende Zystenwand zu erfassen (Abbildung 4, rechts). Ein ovaler Keil der Vulvahaut und der darunter liegenden Zystenwand sollte entfernt werden. Die Zyste oder der Abszess wird drainiert. Die Zystenwand wird mit unterbrochenen, verzögert resorbierbaren 3-0- oder 4-0-Nähten auf einer kleinen Nadel mit der angrenzenden vestibulären Haut vernäht (Abbildung 5). Zur Blutstillung des Hautrandes können Silbernitratstäbchen oder direkter Druck verwendet werden. Der neue Trakt schrumpft im Laufe der Zeit langsam, epithelisiert und bildet eine neue Kanalöffnung. Die Rezidivrate nach einer Marsupialisation liegt bei etwa 10 Prozent.1 Die bei der Marsupialisation und dem Word-Katheter-Verfahren verwendeten Instrumente sind in Tabelle 2 aufgeführt.
Abbildung ansehen/drucken
Abbildung 4.
Marsupialisationstechnik bei der Behandlung von Bartholin-Drüsenzysten. Die Vulva-Schleimhaut wird eingeschnitten und ein Oval der Haut entfernt (links), gefolgt von einem Schnitt in der Zystenwand (rechts).
Abbildung 4.
Marsupialisationstechnik bei der Behandlung der Bartholin-Drüsenzyste. Die Vulva-Schleimhaut wird inzidiert und ein Oval der Haut entfernt (links), gefolgt von einem Schnitt in der Zystenwand (rechts).
Abbildung ansehen/drucken
Abbildung 5.
Unterbrochene, verzögert resorbierbare Nähte werden zur Befestigung der Zystenwand an der Vulvaschleimhaut verwendet.
Abbildung 5.
Unterbrochene, verzögert resorbierbare Nähte werden zur Befestigung der Zystenwand an der Vulvaschleimhaut verwendet.
Tabelle ansehen/ausdrucken
Instrumente für zwei Verfahren
| Wortkatheter | Marsupialisation |
|---|---|
|
Povidon-Jodlösung Anästhesielösung Wortkatheter 18- oder 20-Gauge-Nadel und 5-mL-Spritze plus Wasser oder Gel zum Aufpumpen der Katheterspitze Nr. 11er Skalpell Hämostat (zum Aufbrechen von Lokulationen) Kulturmedien für Gonorrhoe, Chlamydien und Routinekulturen Silbernitratstäbchen Mullbinden |
Povidon-Jod-Lösung Anästhesielösung Nr. 11 Skalpell |
|
3-0 oder 4-0 verzögertes-absorbierbares Nahtmaterial auf kleiner Schneidnadel Kleiner Nadeltreiber Schere Hämostaten Pinzette Nährböden Silbernitratstäbchen Mullbinden |
Instrumente für zwei Verfahren
| Wortkatheter | Marsupialisation |
|---|---|
|
Povidon-Jodlösung Anästhesielösung Wortkatheter 18- oder 20-Gauge-Nadel und 5-mL-Spritze plus Wasser oder Gel zum Aufpumpen der Katheterspitze Nr. 11er Skalpell Hämostat (zum Aufbrechen von Lokulationen) Kulturmedien für Gonorrhoe, Chlamydien und Routinekulturen Silbernitratstäbchen Mullbinden |
Povidon-Jod-Lösung Anästhesielösung Nr. 11 Skalpell |
|
3-0 oder 4-0 verzögertes-resorbierbares Nahtmaterial auf kleiner Schneidnadel Kleiner Nadeltreiber Schere Hämostaten Pinzette Nährböden Silbernitratstäbchen Mullbinden |
Andere Techniken
Eine Abwandlung des klassischen Marsupialisationsverfahrens ist die „Fensteroperation“.“ In einer Serie7 behandelten Ärzte 47 Patienten mit Bartholin-Zysten oder Abszessen, indem sie einen Schnitt an ähnlicher Stelle, aber größer als bei der Marsupialisation, anbrachten und so ein relativ großes, ovales Stück der Zystenwand entfernten. Die Zystenwand wurde ähnlich wie bei der Marsupialisation mit einem unterbrochenen 2-0 Chromic Catgut an die Haut des Vestibulums genäht. Es wurden keine Behandlungsfehler oder Komplikationen gemeldet. Die Autoren stellten die Theorie auf, dass die größere Öffnung einen Verschluss der neu gebildeten Öffnung verhinderte, eine Eigenschaft, die die Fensteroperation möglicherweise vorteilhafter macht als das Marsupialisationsverfahren.
Andere Techniken umfassen die Inzision von Bartholin-Drüsenabszessen mit anschließender Kürettage der Abszesshöhle,8 die Anwendung von Silbernitrat in der Zyste oder Abszesshöhle9,10 und die Verwendung eines Kohlendioxidlasers.11 Ein Team verglich die Exzision mit der Anwendung von Silbernitrat bei der Behandlung von Bartholin-Drüsenabszessen und -zysten und kam zu dem Schluss, dass Silbernitrat ebenso wirksam ist wie die Exzision.9 Es wäre sinnvoll, die Anwendung von Silbernitrat mit einer Behandlungsoption zu vergleichen, die weniger morbide ist als die Exzision, wie z. B. die Marsupialisierung oder das Einsetzen eines Word-Katheters. Der Kohlendioxidlaser ist ebenfalls eine wirksame Methode zur Behandlung von Bartholin-Drüsenzysten oder Abszessen.11 Wir glauben jedoch, dass der Laser in der Regel keinen Vorteil gegenüber den oben beschriebenen kostengünstigeren und technisch weniger schwierigen Verfahren bietet.
Exzision
Eine Zyste, die trotz der Behandlung in der Praxis mehrmals wieder aufgetreten ist, kann eine Exzision erfordern. Die Exzision einer Bartholin-Drüsenzyste ist ein ambulanter chirurgischer Eingriff, der wegen der Möglichkeit einer starken Blutung aus dem darunter liegenden Venengeflecht (Vestibulum bulbi) wahrscheinlich in einem Operationssaal durchgeführt werden sollte. Der Eingriff wird in der Regel unter Leitungsanästhesie oder Vollnarkose durchgeführt und kann zu intraoperativen Blutungen, Hämatombildung, Sekundärinfektionen und Dyspareunie aufgrund der Bildung von Narbengewebe führen. Daher sollten Patientinnen mit rezidivierenden Bartholin-Drüsenzysten, die eine Exzision erfordern, an einen Gynäkologen oder einen anderen mit diesem Verfahren erfahrenen Arzt überwiesen werden.
Die beschriebenen Verfahren sind sicher und wirksam; es können jedoch Komplikationen auftreten. Nach der Drainage eines Bartholin-Drüsenabszesses wurde über einen septischen Schock berichtet.12 Weitere mögliche Komplikationen sind übermäßige Blutungen, Zellulitis und Dyspareunie.