Archives of Sports Medicine

Ausrissfrakturen der Schienbeinwirbelsäule beim Erwachsenen: Diagnostische und therapeutische Aktualität

Schienbeinwirbelfrakturen sind seltene Läsionen, die in der Regel bei Heranwachsenden auftreten, aber selten bei Erwachsenen zu einer Diskontinuität des vorderen Kreuzbandes führen. Zu ihrer anatomisch-pathologischen Darstellung und Behandlung sind mehrere Veröffentlichungen erschienen. Die Klassifizierung nach Meyers und Mac Keever, modifiziert von Zaricznyj, ist die am häufigsten verwendete und erlaubt die Einteilung der Läsionen in 4 Typen. Die Behandlung von verschobenen Frakturen erfordert eine chirurgische Reposition und Fixierung, um eine angemessene Spannung des vorderen Kreuzbandes zu erreichen und das Risiko einer Laxität zu verringern, um die Integrität des vorderen Kreuzbandes besser zu kontrollieren und eine gute Stabilität des Knies zu gewährleisten, Es werden verschiedene Fixierungstechniken beschrieben, die von der Verankerung und Verschraubung bis hin zur Osteosynthese reichen. Derzeit kann die chirurgische Reposition unter Arthroskopie mit denselben Grundprinzipien der Osteosynthese wie die Arthrotomie durchgeführt werden, jedoch mit mehr Vorteilen und innovativen und attraktiven Techniken.

Schlüsselwörter

Schienbeinwirbelsäule, ACL, Osteosutur, Arthroskopie

Einführung

Die Abrissfraktur der Schienbeinwirbelsäule ist klassischerweise bei Jugendlichen, aber immer häufiger auch bei Erwachsenen anzutreffen und gilt als Sportunfall (Fußball oder Skifahren) oder Verkehrsunfall . Die radiologische Klassifizierung von Meyers und Mac Keever wird durch eine Lizenz zur Reparatur der Läsionen in 4 Typen modifiziert. Wenn Typ I und II mit einer orthopädischen Behandlung verbunden sind, sind die anderen Typen chirurgische offene Reposition oder arthroskopische Reposition mit solider Osteosynthese.

Die Hauptkomplikation dieser Frakturen ist eine fehlende Konsolidierung oder Nonunion und Knieinstabilität. Ziel dieser Studie ist es, die verschiedenen Fixationstechniken dieser Fraktur zu untersuchen und ihre Ergebnisse zu vergleichen.

Klinische und radiologische Beurteilung

Das klinische Bild dieses Traumas ist das eines schmerzhaften Knies mit Funktionseinschränkungen, die teilweise oder vollständig sein können. Die Standardbildgebung umfasst Röntgenaufnahmen des traumatisierten vorderen und des profilierten Knies, wobei vor allem die seitlichen Röntgenaufnahmen besonders nützlich sind, um den Grad der Verschiebung und die Art der Fraktur zu beurteilen (Abbildung 1).

Die Computertomographie (CT) ist interessant, um die Fraktur und den Grad der Kommunikation besser zu beurteilen. Die Kernspintomographie hingegen ist nützlich, um begleitende nicht-knöcherne Läsionen wie Meniskus-, Knorpel- oder Bandläsionen zu beschreiben.

Klassifikation

Die am häufigsten verwendete radiologische Klassifikation ist die von Meyers und Mc Keever und umfasst drei Typen, die von der Verschiebung des Knochenfragments abhängen. Sie wurde von Zaricznyj modifiziert, der einen vierten Typ beschrieb, wenn die Abtrennung komminutiv ist. Zifko B und Gaudernak T fügten der Meyers-Klassifikation Untertypen entsprechend der Fragmentgröße hinzu (Abbildung 2): Stadium A für kleine Fragmente und Stadium B für große Fragmente. So werden vier Typen beschrieben und je nach Verschiebung des Fragments in die Untertypen A oder B unterteilt:

-Typ I entspricht einer Fraktur ohne Verschiebung.

-Typ II führt zu einer vorderen Aufrichtung der Wirbelsäule im „Entenschnabel“ mit Kontinuität des hinteren Massivs.

-Typ III ist durch eine vollständige Anhebung des Fragments mit einer Lösung der Kontinuität und manchmal einer Rotation desselben gekennzeichnet.

-Typ IV entspricht einem komminutiven Fragment.

Behandlung

Die Behandlung von Abrissfrakturen der Tibiastacheln bei Erwachsenen ist nicht einheitlich: Sie hängt von der Art der Fraktur, der Einklemmung der Weichteile, den assoziierten Läsionen, aber auch von der Erfahrung des Chirurgen ab; Typ I wird mit einer Gipsruhigstellung für einen Zeitraum von 4 bis 6 Wochen behandelt, die Behandlung von Typ II ist noch umstritten, während die Typen III und IV chirurgisch mit anatomischer Reposition und solider Osteosynthese behandelt werden, um dem Bandkreuz eine angemessene Spannung zu verleihen (Abbildung 3).

Die Grundsätze der chirurgischen Behandlung sind eine anatomische Ausbildung des verschobenen Fragments und eine gute Spannung des ACL, eine starre und stabile Fixierung, die eine schnelle Rehabilitation ermöglicht, eine vollständige Streckung des Knies durch Beseitigung des Konflikts aufgrund der verschobenen Fragmente und schließlich die Vermeidung von Knorpel- oder Meniskusläsionen, wodurch die Degradation des Gelenks begrenzt wird.

Die Behandlung kann mittels offener Reposition und interner Fixation (ORIF) durch eine parapellare Arthrotomie oder, was immer mehr in Mode kommt, mittels Arthroskopie erfolgen, die den Vorteil hat, Tibiafrakturen, Meniskus- und Bandläsionen zu behandeln, ohne aggressiv zu sein, und eine rasche Genesung zu ermöglichen.

Nach der chirurgischen Behandlung wird die Gliedmaße 6 Wochen lang mit einer Kniegipsschiene geschützt. Im Falle einer orthopädischen Behandlung wird die Rehabilitation in der Regel nach 6 bis 8 Wochen Ruhigstellung begonnen, nach einer chirurgischen Behandlung jedoch bereits nach 4 Wochen.

Diskussion

Avulsionsfrakturen der Tibia sind seltene Läsionen bei Erwachsenen, aber am häufigsten bei Jugendlichen aufgrund der relativen Schwäche der teilweise verknöcherten Tibiaeminenz im Vergleich zu festen Fasern des vorderen Kreuzbandes. Sie entstehen durch ein direktes oder indirektes Trauma durch einen Verzögerungsmechanismus nach einem Sportunfall (Fußball oder Skifahren) oder einem Unfall im öffentlichen Straßenverkehr.

Poncet beschrieb diese Art von Frakturen 1895 als Erster, und erst 1959 erstellten Meyers und McKeever eine radiologische Klassifizierung dieser Läsionen.

Typ 1 und verschobene Typen 2 werden orthopädisch behandelt, während verschobene Typen 2 sowie die Typen 3 und 4 chirurgisch behandelt werden. In der Literatur sind mehrere Techniken zur Wiedereinsetzung von Tibiastacheln beschrieben, Zaricznyj beschrieb 1977 die Fixierung durch Einrasten, dann beschrieben Caspari und Mitarbeiter 1980 die Verschraubung unter arthroskopischer Kontrolle, Bonin, et al. beschrieben 2006 die Bunching-Biegung, und kürzlich beschrieb Hardy 2017 eine Technik der Naht durch doppelten Rang oder „Speed Bridge“.

Es wurden mehrere vergleichende biomechanische Studien zwischen den verschiedenen Fixierungsmethoden durchgeführt, deren Ergebnisse sehr kontrovers sind. Seon und Park haben eine vergleichende klinische Studie zwischen der Fixierung durch Verschraubung und der Fixierung durch Naht durchgeführt, die zu dem Schluss kam, dass es keinen signifikanten klinischen Unterschied in Bezug auf das klinische Ergebnis und die Stabilität gibt, während Tsukada, et al. eine signifikante vorherige Translation bei mit Naht behandelten Frakturen im Vergleich zu verschraubten Frakturen beobachteten, und die biomechanische Studie von Bong, et al. zu dem Schluss kam, dass die Osteosutur signifikant stärker ist als die Verschraubung, Yudong Gan, et al, Yudong Gan, et al. führten ihrerseits eine vergleichende Studie zwischen vier Befestigungselementen durch: Schnürung mit Stahldraht, Osteosutur mit nicht resorbierbarem PDS-Draht, Verschraubung und schließlich die Abspannung (Spannbanddrahtfixierung), die die Überlegenheit der Technik der Abspannung während der Zyklustests zeigte, gefolgt von der Schnürung mit Stahldraht, dann der Verschraubung und schließlich der Osteosutur mit PDS-Draht.

Andere seltene Studien haben keinen signifikanten Unterschied in der Art der Fixierung festgestellt. Die Fixierung durch eine Schraube birgt das Risiko, dass das Frakturfragment bricht und die ACL-Fasern dilatiert werden, andererseits ist dies oft nicht möglich, wenn das Fragment gemeinschaftlich ist; dann sind mehrere Fixierungspunkte durch Osteosutur mit der ursprünglich für die arthroskopische Rotatorenmanschettenreparatur beschriebenen Technik Brücke oder zweireihige Naht erforderlich.

Frakturen der Tibiastacheln haben eine exzellente Prognose, allerdings können Komplikationen auftreten, nämlich Gelenksteifigkeit und dauerhafter Verlust der vollen Streckung nach längerer Ruhigstellung oder Vorwölbung des vorhandenen Materials mit einer Fixationsvorrichtung. Außerdem kommt es schätzungsweise in 1 % der Fälle zu einer Nichtversteifung oder Nichtverknöcherung, und eine verbleibende Laxität ist häufig, wobei die Patienten glücklicherweise klinisch asymptomatisch sind.

In Anbetracht all dessen sind wir der Ansicht, dass außer bei Typ I auch bei den anderen Typen eine chirurgische Behandlung befürwortet werden sollte, um einen guten Tonus des Kreuzbandes wiederherzustellen. Den Chirurgen stehen mehrere chirurgische Techniken zur Verfügung, und wir sind der Meinung, dass die von uns beherrschte Technik die beste ist.

Schlussfolgerung

Die Schienbeinausrissfraktur ist eine seltene Läsion bei Erwachsenen; sie stellt angesichts der Vielzahl von Fixationstechniken ein Problem der therapeutischen Wahl dar. Sie haben im Allgemeinen eine gute Prognose, wenn die Versorgung schnell erfolgt und die Reposition anatomisch und stabil ist, gefolgt von einer angepassten Rehabilitation, die eine Wiederaufnahme aller sportlichen Aktivitäten ermöglicht.

1. Kendall NS, Hsu SYC, Chan KM (1992) Fracture of the tibial spine in adults and children. A review of 31 cases. J Bone Joint Surg Br 74: 848-852.
2. Oohashi Y (2001) A simple technique for arthroscopic suture fixation of displaced fracture of the intercondylar eminence of the tibia using folded surgical steels. Arthroscopy 17: 1007-1011.
3. Meyers MH, Mckeever FM (1959) Fracture of the intercondylar eminence of the tibia. J Bone Joint Surg Am 41-A: 209-220.
4. Zaricznyj B (1977) Avulsionsfraktur der Tibiaeminenz: Behandlung durch offene Reposition und Verankerung. J Bone Joint Surg Am 59: 1111-1114.
5. Davis EM, McLaren MI (2001) Type III tibial spine avulsions treated with arthroscopic Acutrak screw reattachment. Clin Orthop Relat Res, 205-208.
6. Ahn JH, Yoo JC (2005) Clinical outcome of arthroscopic reduction and suture for displace acute and chronic tibial spinefractures. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 13: 116-121.
7. McLennan JG (1982) The role of arthroscopic surgery in the treatment of fractures of the intercondylar eminence of the tibia. J Bone Joint Surg Br 64: 477-480.
8. Bonin N, Jeunet L, Obert L, et al. (2007) Adult tibial eminence fracture fixation: Arthroskopisches Verfahren mit gefalteter K-Draht-Fixierung. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 15: 857-862.
9. A Hardy, L Casabianca, O Grimaud, et al. (2017) Réinsertion arthroscopique type “ Speed Bridge “ d’une fracture du massif des épines tibiales (complément de la technique par bouton réglable). Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 103: 88-91.
10. Seon JK, Park SJ, Lee KB, et al. (2009) A clinical comparison of screw and suture fixation of anterior cruciate ligament tibial avulsion fractures. Am J Sports Med 37: 2334-2339.
11. Tsukada H, Ishibashi Y, Tsuda E, et al. (2005) A biomechanical comparison of repair techniques for anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture under cyclic loading. Arthroscopy 21: 1197-1201.
12. Bong, M, Romero, A, Kubiak, E, et al. (2005) Suture versus screw fixation of displaced tibial eminence fractures: Ein biomechanischer Vergleich. Arthroscopy 21: 1172-1176.
13. Gan Y, Xu D, Ding J, et al. (2012) Tension band wire fixation for anterior cruciate ligament avulsion fracture: Biomechanischer Vergleich von vier Fixierungstechniken. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 20: 909-915.
14. Van Loon T, Marti RK (1991) A fracture of the intercondylar eminence of the tibial treated by arthroscopic fixation. Arthroscopy 7: 385-388.