Die Ergebnisse dieser Studie zeigten, dass der Hals und die Sternumkerbe, die beiden anatomischen Orientierungspunkte für die CC-Tiefe bei Kindern, nicht in der Nähe von einem Drittel der AP-Tiefe in der unteren Hälfte des Brustbeins lagen. Stattdessen lag bei den meisten Probanden die Tiefe, die einem Drittel des AP-Brustdurchmessers entspricht, zwischen den beiden Orientierungspunkten.
Seit 2005 empfiehlt das ERC eine CC-Tiefe von einem Drittel des AP-Brustdurchmessers für die HLW bei Kindern2. Im Jahr 2010 empfahl auch die AHA die gleiche Ziel-CC-Tiefe für Kinder1,6. In der Zwischenzeit haben mehrere Studien berichtet, dass die empfohlene CC-Tiefe nicht gut erreicht wird. Van Tulder et al. stellten fest, dass zwei Drittel der professionellen Helfer und Laienhelfer die empfohlene CC-Tiefe auf der horizontalen Achse nicht richtig einschätzen konnten7. In einer anderen Studie wurde festgestellt, dass ein Drittel der Laienhelfer die angestrebte CC-Tiefe nicht erreichte, auch nicht in der Gruppe der professionellen medizinischen Helfer. In einer Studie zur pädiatrischen Wiederbelebung wurde ebenfalls berichtet, dass 74 % der professionellen Helfer die in den pädiatrischen Leitlinien empfohlene CC-Tiefe nicht erreichten3. In einer kürzlich durchgeführten multizentrischen Studie wurde eine ähnlich schlechte Qualität der HLW bei simulierten pädiatrischen Herzstillständen nachgewiesen8. Ausgehend von unseren Ergebnissen und denen einer früheren Studie kann die Verwendung anatomischer Orientierungspunkte als Wiederbelebungshilfen bei der pädiatrischen HLW die Wahrscheinlichkeit erhöhen, dass die angestrebte CC-Tiefe erreicht wird. Die in unserer Studie vorgestellten anatomischen Orientierungspunkte wurden bereits in mehreren klinischen Situationen verwendet. Wir haben die Sternumkerbe als Orientierungspunkt mit Hilfe der zentralen Venenkatheterisierung identifiziert. In HLW-Situationen wird die Sternumkerbe zur Bestimmung des Ortes für die CC verwendet. Darüber hinaus sind wir daran gewöhnt, bei der HLW den Hals als anatomische Landmarke zu verwenden, z. B. bei der Suche nach Pulsationen der Halsschlagader am Hals.
Die Ergebnisse der vorliegenden Studie legen nahe, dass es nicht sinnvoll ist, die beiden Landmarken bei der pädiatrischen HLW unabhängig voneinander zu verwenden. Die durchschnittliche Tiefe der beiden Orientierungspunkte wich von der durchschnittlichen Tiefe von einem Drittel AP an der unteren Hälfte des Brustbeins ab. Vielmehr lag die durchschnittliche Tiefe, die dem Mittelpunkt der beiden Orientierungspunkte entsprach, nahe bei der Drittel-AP-Tiefe an der unteren Hälfte des Brustbeins. Somit kann die alleinige Verwendung des Halses als Orientierungspunkt zu einer tieferen CC führen als die Verwendung eines Drittels der AP-Tiefe des Brustkorbs. Umgekehrt kann die separate Verwendung der Sternumkerbe zu einem flachen CC führen. In einer neueren Studie über Orientierungspunkte für die CC-Tiefe bei Erwachsenen berichteten Kim et al., dass die Sternumkerbe ein Orientierungspunkt für die CC-Tiefe sein kann und dass ihre Tiefe etwa ein Viertel des AP-Brustkorbdurchmessers beträgt4. In den pädiatrischen Leitlinien wird jedoch eine Tiefe von einem Drittel des AP empfohlen, die größer ist als die Tiefe bei Erwachsenen. Aufgrund des Größenunterschieds in der Fraktionszahl war in unserer Studie, die sich auf Kinder bezog, die AP-Tiefe um ein Drittel tiefer als die Tiefe der Sternumkerbe.
Der Thorax von Kindern im Alter von ein bis neun Jahren wandelt sich von einem kreisförmigen Querschnitt zu einer eiförmigen Form, während das Volumen des Brustkorbs rasch ansteigend zunimmt5. Vor dem fünften Lebensjahr nimmt das Volumen des Brustkorbs schneller zu als in der Zeit danach. Im Gegensatz zum Wachstum des Brustkorbs nimmt der Umfang des Halses bis zum Jugendalter allmählich zu9. In Abb. 2 haben wir einen Trend in den relativen Positionen beobachtet, die einem Drittel des äußeren AP-Durchmessers an der unteren Hälfte des Brustbeins zwischen dem Hals und der Sternumkerbe entsprechen, je nach Brustkorbgröße. Aufgrund des unterschiedlichen ontogenetischen Wachstums von Hals und Brustkorb könnte die AP-Drittel-Tiefe des Brustkorbs bei kleinen Brustkorbgrößen nahe der Tiefe des Halses und bei großen Brustkorbgrößen nahe der Sternumkerbe liegen.
In der vorliegenden Studie unterschied sich die Position, die der AP-Drittel-Tiefe des Brustkorbs entspricht, zwar je nach Brustkorbgröße geringfügig zwischen den beiden Orientierungspunkten, doch betrug die Abweichung vom Abstand zwischen den beiden Orientierungspunkten weniger als 10 %. Sutton et al. berichteten kürzlich, dass ein tiefer CC bei Kindern, die älter als ein Jahr sind, mit einer erhöhten Überlebensrate verbunden ist10. Ein zu tiefer CC kann jedoch zu Verletzungen des Patienten führen; daher ist es wichtig, diese Faktoren auszubalancieren, um das beste Ergebnis zu erzielen11,12,13. In den AHA-Leitlinien von 2015 wurde eine Obergrenze für die CC-Tiefe bei Erwachsenen festgelegt, bei deren Überschreitung die Ergebnisse ungünstig sein könnten14,15. In unserer Studie waren die CC-Tiefen, die über den Raum zwischen den beiden Landmarken hinausgingen, entweder zu gering oder zu tief. Die Entwicklungstendenzen bei Kindern und die Ergebnisse dieser Studie deuten darauf hin, dass der Hals als Orientierungspunkt für die obere Begrenzung verwendet werden kann, um zu verhindern, dass CCs bei Kindern aller Altersgruppen tiefer als erforderlich sind. Im Gegenteil: CCs, die in allen pädiatrischen Altersgruppen unter die Tiefe der Sternumkerbe reichen, führen zu sehr flachen CCs. Mit anderen Worten: Die Sternumkerbe kann als Orientierungspunkt für niedrigere Grenzwerte dienen. In Anbetracht der Tatsache, dass der Mittelpunkt der beiden Orientierungspunkte näher an der in den pädiatrischen Leitlinien empfohlenen Tiefe lag, ist es außerdem wahrscheinlich, dass beide Orientierungspunkte als Indikatoren für Ober- und Untergrenzen verwendet werden können. Nach diesen Ergebnissen kann der Raum zwischen den beiden Landmarken als anatomische Landmarke für die CC-Tiefe geeignet sein. Es scheint vernünftig, eine Kombination dieser Orientierungspunkte und nicht nur einen einzigen zu verwenden, um die angemessene CC-Tiefe zu bestimmen.
In jüngster Zeit werden audiovisuelle Echtzeit-Feedback-Geräte in der klinischen Praxis und in der Ausbildung häufig eingesetzt16. Obwohl die Zahl der Studien, die eine Verbesserung der klinischen Ergebnisse durch den Einsatz solcher Geräte belegen, begrenzt ist, könnten Feedback-Geräte dazu beitragen, die in den Leitlinien angegebenen CPR-Metriken zu erreichen17. Was die Herz-Lungen-Wiederbelebungstiefe bei Kindern betrifft, so empfehlen die wichtigsten Leitlinien (ERC und AHA) eine fraktionierte Herz-Lungen-Wiederbelebungstiefe1,2,6. Um diese fraktionierte CC-Tiefe bei der pädiatrischen HLW anzuwenden, sollte die Brustkorbgröße jedes Kindes bei jedem HLW-Ereignis bestimmt werden, da die Größe bei jedem Kind unterschiedlich sein kann. Auch wenn bei Kindern Feedback-Geräte verwendet werden, muss der AP-Durchmesser des Brustkorbs gemessen werden, um die Ziel-CC-Tiefe für jedes Kind individuell festzulegen. In der prähospitalen Umgebung, wo es keine Feedback-Geräte oder Lineale gibt, muss der Helfer (insbesondere Laienhelfer) ein Drittel des AP-Brustdurchmessers visuell schätzen. In allen Fällen, in denen kein Feedback-Gerät zur Verfügung steht, können alternative Systeme, die anatomische Orientierungspunkte verwenden, helfen, die in den Leitlinien empfohlene CC-Tiefe zu erreichen. Ein Feedback-Gerät kann einfach zu verwenden sein, wenn der absolute Wert der Kompressionstiefe angewendet wird, z. B. „4 cm für Säuglinge und 5 cm für Kinder, wie in den AHA-Leitlinien angegeben „1. Der absolute Wert der für Kinder angewandten Kompressionstiefe kann jedoch für jüngere Kinder zu tief sein13,15,18. In der vorliegenden Studie betrug der durchschnittliche Unterschied in der Tiefe zwischen den beiden Orientierungspunkten 15,9 mm, was größer ist als der Unterschied zwischen dem oberen und dem unteren Schwellenwert für die CC-Tiefe bei Erwachsenen, d. h. 10 mm14,19. Die Belege, die diesen Schwellenwert in den Leitlinien für Erwachsene stützen, sind jedoch unzureichend. Darüber hinaus gibt es nur wenige Studien zu den oberen Grenzwerten für Kinder18. Die Grenze zwischen zwei Orientierungspunkten kann in der realen klinischen Praxis nicht vollständig unterschieden werden, wie in dieser Studie mittels CT-Bild gemessen wurde. Die anatomischen Orientierungspunkte, die zur Bestimmung der Handplatzierung während der CC verwendet werden, werden in der klinischen Praxis verwendet, aber in mehreren Leitlinien wurden Änderungen vorgenommen1,2,20. Die in den neuesten Leitlinien empfohlenen anatomischen Orientierungspunkte für die Handplatzierung während der CC können nicht für jeden Patienten als optimal angesehen werden. Daher können die in dieser Studie vorgestellten anatomischen Orientierungspunkte als Hilfsmittel für die Herz-Lungen-Wiederbelebung verwendet werden, wobei nur die ungefähren, nicht die exakten Werte verwendet werden. In der klinischen Praxis ist es schwierig, das Ausmaß der Tiefe von 10 mm visuell abzuschätzen als das von 15 mm. Gregson et al. berichteten, dass es schwierig ist, die CC-Kraft in Simulationsstudien zu kontrollieren, obwohl audiovisuelle Feedbackgeräte verwendet werden21. Je enger der als Orientierungspunkt verwendete Zielraum ist, desto eingeschränkter kann er sein. Unseres Wissens nach hat sich jedoch keine Studie mit diesem Thema und seiner Bedeutung für die HLW bei Kindern befasst. Daher sind weitere Studien erforderlich, um die Ergebnisse der vorliegenden Studie in der klinischen Praxis zu bewerten.
Diese Studie hat einige Einschränkungen. Erstens handelte es sich um eine retrospektive Studie mit Beobachtungscharakter, die an einem einzigen Zentrum durchgeführt wurde. Selbst bei strikter Anwendung der Ausschlusskriterien besteht also die Möglichkeit eines Selektionsbias. Zweitens wurden Situationen, die auf CT-Bildern beruhen, bei tatsächlichen HLW-Situationen nicht berücksichtigt. Drittens: Da die Studienpopulation aus pädiatrischen Patienten bestand, waren die Atmungsphasen während des CT-Scans nicht konstant, da es schwierig ist, ihre Atmung zu kontrollieren. Die Tiefe des Halses kann zwischen verschiedenen Atmungsphasen konstant sein. Das Sternum kann am Thoraxeingang einschließlich der Sternumkerbe relativ fest nach oben gerichtet sein und sich während der Atmung vorwiegend im unteren Teil des Sternums bewegen4,22. Bei Kindern kann die Sternumkerbe jedoch auch durch die Atmung beeinflusst werden, da die Compliance des Brustkorbs mit dem Alter stark variiert. Viertens war zwar die Gesamtstichprobe groß, aber die Anzahl der Teilnehmer in jeder Altersgruppe war möglicherweise zu gering. Daher können die Ergebnisse nicht verallgemeinert werden. Fünftens umfasste die Population unserer Studie nur koreanische Kinder. Die koreanische nationale Wachstumstabelle für den Brustwanddurchmesser wurde bisher nicht veröffentlicht. Es liegen auch keine Daten vor, die einen Vergleich der Thoraxmaße in Bezug auf andere demografische Gruppen ermöglichen. Die Thoraxmaße können jedoch unterschiedlich sein, da Größe und Gewicht zwischen verschiedenen nationalen und ethnischen Gruppen variieren23. Dies könnte auch der Grund sein, warum die Ergebnisse dieser Studie nicht verallgemeinert werden können. Schließlich haben wir in dieser Studie die theoretische Möglichkeit der Verwendung von Orientierungspunkten zur Bestimmung der Kompressionstiefe untersucht, aber die Ergebnisse können den Nutzen von Orientierungspunkten in einer klinischen Umgebung nicht bestätigen. Um ihren Nutzen zu bestätigen, sind möglicherweise Simulationsstudien und weitere empirische Studien mit anderen Bevölkerungsgruppen erforderlich.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Sternumkerbe und der Hals ungeeignete Orientierungspunkte für die Führung der Kompressionstiefe bei der pädiatrischen HLW sind. Die Tiefe der Herz-Lungen-Wiederbelebung, die über den Raum zwischen den beiden Orientierungspunkten hinausgeht, kann jedoch entweder zu gering oder zu hoch sein. Daher sind weitere Studien erforderlich, um ihre Wirksamkeit zu bestimmen.