US Pharm. 2016;41(6):HS14-HS18.
ABSTRACT: Morbus Basedow ist eine Autoimmunerkrankung, die auftritt, wenn das Immunsystem die Schilddrüse angreift und sie veranlasst, zu viel Schilddrüsenhormon zu produzieren (Hyperthyreose). Die genaue Ursache der Basedow-Krankheit ist nicht bekannt. Die Erkrankung kann jeden in jedem Alter treffen, tritt aber häufiger bei Frauen auf. Unbehandelt kann der Morbus Basedow eine schwere, lebensbedrohliche Krise (d. h. einen Schilddrüsensturm) auslösen. Die Behandlung zielt in erster Linie darauf ab, die überschüssigen Schilddrüsenhormone zu beseitigen und die langfristigen Folgen der Krankheit zu minimieren. Zu den Behandlungsmöglichkeiten gehören radioaktives Jod, schilddrüsenhemmende Medikamente (Propylthiouracil, Methimazol) und Operationen. Zur Linderung der Symptome können Betablocker eingesetzt werden.
Die Graves-Krankheit ist nach dem Arzt benannt, der sie 1835 in Irland erstmals beschrieb – Robert J. Graves.1 Sie wird auch als Basedow-Krankheit bezeichnet – benannt nach dem deutschen Arzt Karl Adolph von Basedow, der die Krankheit 1840 ebenfalls beschrieb. Er wusste nicht, dass Graves die gleiche Krankheit einige Jahre zuvor beschrieben hatte. Die Bezeichnung Basedow-Krankheit ist in Kontinentaleuropa gebräuchlicher; in den Vereinigten Staaten wird sie als Morbus Basedow bezeichnet.1
Die Schilddrüse, eine schmetterlingsförmige Drüse an der Vorderseite des Halses, ist ein wichtiges Organ des endokrinen Systems.2 Diese Drüse setzt die Hormone Thyroxin (T4) und Trijodthyronin (T3) frei, die den Stoffwechsel des Körpers steuern.3-6 Die Schilddrüsenhormone helfen dem Körper, Energie zu verbrauchen, warm zu bleiben und das Gehirn, das Herz, die Muskeln und andere Organe richtig funktionieren zu lassen. Die Kontrolle des Stoffwechsels ist wichtig für die Regulierung von Stimmung, Gewicht sowie geistiger und körperlicher Energie. Wenn der Körper zu viele Schilddrüsenhormone produziert, spricht man von einer Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose). Eine Schilddrüsenunterfunktion führt zu einer Hypothyreose.
Da Schilddrüsenhormone verschiedene Körpersysteme beeinflussen, können die mit der Basedow-Krankheit verbundenen Anzeichen und Symptome sehr vielfältig sein und das allgemeine Wohlbefinden einer Person erheblich beeinflussen. Zu den häufigen Anzeichen einer Hypothyreose gehören Lethargie, trockene Haut, brüchiges Haar und brüchige Fingernägel sowie Kälteempfindlichkeit.3,4 Typische Anzeichen einer Hyperthyreose sind oft genau das Gegenteil und umfassen Tachykardie, Hitzeempfindlichkeit und feuchte, fettige Haut.3-7 Obwohl eine Reihe von Erkrankungen zu einer Schilddrüsenüberfunktion führen kann, ist die Basedow-Krankheit eine häufige Ursache.
Obwohl die Basedow-Krankheit jeden treffen kann, tritt sie häufiger bei Frauen auf und beginnt vor dem 40. Lebensjahr.1,7-9 Die Inzidenz liegt bei etwa 1 von 2.000 Menschen (0,05 %). Faktoren, die das Risiko für Morbus Basedow erhöhen, sind in TABELLE 1 beschrieben.4,8,10,11
Pathophysiologie
Der Morbus Basedow ist eine Autoimmunerkrankung, die auftreten kann, wenn das Immunsystem fälschlicherweise gesundes Schilddrüsengewebe angreift, was zu einer Überfunktion der Schilddrüse führt. Normalerweise wird die Schilddrüsenfunktion durch ein Hormon reguliert, das von der Hirnanhangdrüse ausgeschüttet wird. Bei Bedarf produziert das körpereigene Immunsystem Antikörper, die gegen einen bestimmten Virus, ein Bakterium oder eine andere fremde Substanz gerichtet sind. Bei der Basedow-Krankheit produziert der Körper einen Antikörper gegen einige Zellen der Schilddrüse. Der mit dem Morbus Basedow assoziierte Antikörper, der Thyreotropin-Rezeptor-Antikörper, ahmt das regulatorische Hypophysenhormon nach und setzt die normale Regulierung der Schilddrüse durch den Körper außer Kraft, was zu einer Überproduktion von Schilddrüsenhormonen führt.2,6,8,9
Diese Antikörper, die so genannten Thyreoidea-stimulierenden Immunglobuline (TSI), veranlassen die Schilddrüse zu wachsen und mehr Schilddrüsenhormone zu produzieren, als der Körper benötigt. TSI binden an die Rezeptoren der Schilddrüsenzellen, die normalerweise „Andockstellen“ für das schilddrüsenstimulierende Hormon (TSH) sind. TSI bringen dann die Schilddrüse dazu, zu wachsen und zu viel Schilddrüsenhormon zu produzieren, was zu einer Hyperthyreose führt. Die Schilddrüse kann vergrößert werden, wenn die Ernährung des Patienten nicht genügend Jod enthält oder wenn der TSH-Spiegel als Reaktion auf eine Störung der normalen Hormonsynthese in der Schilddrüse erhöht ist. Es ist bekannt, dass sich die durch B- und T-Lymphozyten vermittelte Autoimmunität bei der Basedow-Krankheit gegen die bekannten Schilddrüsenantigene Thyreoglobulin, Schilddrüsenperoxidase, Natrium-Iodid-Symporter und den Thyreotropin-Rezeptor richtet. Der Thyreotropinrezeptor ist das primäre Autoantigen der Basedow-Krankheit und für die Manifestation der Hyperthyreose verantwortlich. Zu den Kardinalsymptomen der Hyperthyreose gehören vorgewölbte Augen (Exophthalmus), Hitzeintoleranz, erhöhter Energiebedarf, Tachykardie, Schlafstörungen, Durchfall und Angstzustände. Die für die Basedow-Krankheit spezifischen Anzeichen und Symptome sind in TABELLE 2 aufgeführt.4,10,11 Unbehandelt kann die Basedow-Krankheit eine schwere Thyreotoxikose oder einen Schilddrüsensturm verursachen.9,10,12,13
Ungewöhnliche Manifestationen der Basedow-Krankheit sind die Basedow-Dermopathie (eine Rötung und Verdickung der Haut, oft an den Schienbeinen oder Fußspitzen) und die Basedow-Ophthalmopathie (eine Anhäufung bestimmter Kohlenhydrate in der Haut).2,8
Komplikationen der Basedow-Krankheit
Es gibt viele Komplikationen im Zusammenhang mit der Basedow-Krankheit, darunter Schwangerschaftsprobleme, Herzstörungen, Osteoporose und Schilddrüsensturm. Zu den möglichen Komplikationen während der Schwangerschaft gehören Fehlgeburt, Frühgeburt, fetale Schilddrüsenfehlfunktion, schlechtes Wachstum des Fötus, mütterliche Herzinsuffizienz und Präeklampsie.4,5,8 Unbehandelt kann Morbus Basedow zu Herzrhythmusstörungen, Veränderungen in der Struktur und Funktion der Herzmuskulatur und der Unfähigkeit des Herzens, genügend Blut in den Körper zu pumpen, führen.5,8,10 Eine unbehandelte Hyperthyreose kann auch zu schwachen, brüchigen Knochen führen.5,8
Der Schilddrüsensturm ist eine seltene, lebensbedrohliche Komplikation, die auch als akzelerierte Hyperthyreose oder thyreotoxische Krise bezeichnet wird.2,9,13-16 Sie ist wahrscheinlicher, wenn eine schwere Hyperthyreose unbehandelt oder unzureichend behandelt wird. Zu den schwerwiegenden unerwünschten Wirkungen gehören Fieber, starkes Schwitzen, Erbrechen, Durchfall, Delirium, schwere Schwäche, Krampfanfälle, ausgeprägte Herzrhythmusstörungen, Gelbsucht, starker Blutdruckabfall und Koma. Ein Schilddrüsensturm erfordert oft eine sofortige Notfallversorgung.5,8,15
Tests und Diagnose
Die Diagnose der Basedow-Krankheit umfasst mehrere Schritte. Bei der körperlichen Untersuchung werden die Augen untersucht, um festzustellen, ob sie gereizt oder vorstehend sind und ob die Schilddrüse vergrößert ist.8 Herzfrequenz, Blutdruck und Anzeichen von Zittern werden überwacht. Blutuntersuchungen zeigen, dass die TSH- und Schilddrüsenwerte bei Morbus Basedow in der Regel erhöht sind.8 Anhand der Menge und Geschwindigkeit der Aufnahme von radioaktivem Jod durch die Schilddrüse lässt sich feststellen, ob Morbus Basedow oder eine andere Erkrankung die Ursache für die Schilddrüsenüberfunktion ist. Eine Ultraschalluntersuchung kann zeigen, ob die Schilddrüse vergrößert ist, und ist vor allem bei Personen sinnvoll, bei denen eine Aufnahme von radioaktivem Jod nicht möglich ist, wie z. B. bei schwangeren Frauen. Bildgebende Untersuchungen (CT oder MRT) können helfen, die Basedowsche Ophthalmopathie zu erkennen und zu diagnostizieren.5
Behandlung
Die Behandlung der Schilddrüsenüberfunktion zielt in erster Linie darauf ab, die überschüssigen Schilddrüsenhormone zu beseitigen und die langfristigen Folgen zu minimieren.9 Die Behandlung umfasst radioaktives Jod, schilddrüsenhemmende Medikamente (Propylthiouracil, Methimazol) und chirurgische Eingriffe.2,8-10 Manchmal werden zusätzlich Betablocker eingesetzt, um die Symptome zu lindern.9,13,15
Radioaktive Jodtherapie (RIT): Die übliche Dosis für die RIT liegt zwischen 5 und 15 mCi 131I. Im Allgemeinen sind höhere Dosen bei Patienten erforderlich, die einen großen Kropf oder eine geringe Radiojodaufnahme haben oder mit Schilddrüsenmedikamenten vorbehandelt wurden.15,16
Da die Schilddrüse Jod benötigt, um Hormone zu produzieren, gelangt das Radiojod in die Schilddrüsenzellen und zerstört mit der Zeit die überaktiven Schilddrüsenzellen. Die Schilddrüse schrumpft, und nach einigen Wochen bis Monaten gehen die Symptome der Schilddrüsenüberfunktion allmählich zurück.16 Die RIT kann das Risiko neuer oder verschlimmerter Symptome der Basedowschen Ophthalmopathie erhöhen. Diese unerwünschte Wirkung ist in der Regel leicht und vorübergehend, aber die Therapie darf nicht angewendet werden, wenn die Person bereits mittelschwere bis schwere Augenprobleme hat. Weitere Nebenwirkungen dieser Therapie sind Empfindlichkeit im Nacken und ein vorübergehender Anstieg des Schilddrüsenhormonspiegels. Da diese Behandlung die Schilddrüsenfunktion insgesamt beeinträchtigen kann, wird RIT in der Regel nicht bei schwangeren oder stillenden Frauen eingesetzt. Möglicherweise sind andere Behandlungen erforderlich, um den Körper mit normalen Mengen an Schilddrüsenhormonen zu versorgen. Patienten, die derzeit Schilddrüsenmedikamente einnehmen, müssen diese mindestens zwei Tage vor der Einnahme des Radiopharmakons absetzen.11,16 Bei radioaktivem Jod besteht das Ziel der Therapie darin, durch die Zerstörung der Schilddrüse eine Schilddrüsenunterfunktion herbeizuführen, die in der Regel zwei bis drei Monate nach Verabreichung des Medikaments eintritt. Die absolute Kontraindikation für Radiojod ist eine Schwangerschaft.14,16,17
Antithyreotische Medikamente (ATM): ATM wirken, indem sie die Verwendung von Jod durch die Schilddrüse zur Hormonproduktion blockieren.5,11 Zu diesen Medikamenten gehören orales PTU und MMI. PTU kann eingesetzt werden, wenn Patienten MMI, radioaktives Jod oder eine Operation nicht vertragen. Wenn diese Medikamente eingesetzt werden, kann es im Laufe der Zeit zu einem Rückfall der Hyperthyreose kommen. ATMs blockieren die Kopplungsreaktion von Monoiodotyrosin und Diiodotyrosin zur Bildung von T4 und T3 und verhindern so wirksam die Synthese von Schilddrüsenhormonen.9,11 Darüber hinaus hemmt PTU, nicht aber MMI, die periphere Umwandlung von T4 in T3.9 Die orale Anfangsdosis von PTU liegt zwischen 300 und 600 mg täglich (maximale Tagesdosis = 1.200 mg). Die anfänglichen oralen Dosen von MMI, das 10-mal wirksamer ist als PTU, liegen zwischen 30 und 60 mg täglich (maximale Tagesdosis = 120 mg).9,11,13 Obwohl diese Medikamente traditionell in drei bis vier Tagesdosen aufgeteilt werden, können sie auch als Einzeldosen verabreicht werden.9 Eine klinische Besserung wird in der Regel nach 4 bis 8 Wochen beobachtet; danach sollte die Dosis nach einem monatlichen Zeitplan reduziert werden.9 Typische orale Erhaltungsdosen für jeden Wirkstoff sind 50 bis 300 mg für PTU und 5 bis 30 mg für MMI. Die Behandlung sollte 12 bis 24 Monate lang fortgesetzt werden, wenn eine lebenslange Remission angestrebt wird.9,11,13
ATMs können vor oder nach der RIT als ergänzende Behandlung eingesetzt werden. Zu den unerwünschten Wirkungen beider Medikamente gehören Hautausschlag, Gelenkschmerzen, Leberversagen und ein Rückgang der weißen Blutkörperchen, die die Krankheit bekämpfen. Wegen des Risikos von Geburtsfehlern wird MMI normalerweise nicht zur Behandlung schwangerer Frauen im ersten Trimester eingesetzt. PTU kann als das bevorzugte Medikament der Wahl kurz vor und während des ersten Trimesters der Schwangerschaft angesehen werden. Die FDA hat eine Blackbox-Warnung zu PTU herausgegeben, die darauf hinweist, dass es bei Erwachsenen und Kindern potenziell tödliche oder schwere Leberschäden und akutes Leberversagen verursachen kann.18
Beta-Blocker: Diese Medikamente hemmen nicht die Produktion von Schilddrüsenhormonen, aber sie blockieren die Wirkung der Hormone auf den Körper. Sie können zur Linderung von Herzrhythmusstörungen, Zittern, Angstzuständen oder Reizbarkeit, Hitzeintoleranz, Schwitzen, Durchfall und Muskelschwäche eingesetzt werden. Zu den häufig verwendeten Betablockern gehören Propranolol, Atenolol, Metoprolol, Lopressor und Nadolol. Da Betablocker die Behandlung von Asthma und Diabetes erschweren können, sollten diese Patienten diese Medikamente mit Vorsicht anwenden.5,11
Operationen: Ein chirurgischer Eingriff zur Entfernung der gesamten Schilddrüse oder eines Teils davon (Thyreoidektomie oder subtotale Thyreoidektomie) ist ebenfalls eine Option zur Behandlung der Basedow-Krankheit. Nach dem Eingriff werden die Patienten wahrscheinlich eine Behandlung benötigen, um den Körper mit normalen Mengen an Schilddrüsenhormonen zu versorgen. Zu den Risiken der Operation gehören mögliche Schäden an den Stimmbändern und Nebenschilddrüsen. Die Nebenschilddrüsen produzieren ein Hormon, das den Kalziumspiegel im Blut kontrolliert. Unter der Obhut eines in der Schilddrüsenchirurgie erfahrenen Chirurgen sind Komplikationen selten.5,11
Behandlung der Basedow-Ophthalmopathie
Die Basedow-Ophthalmopathie lässt sich in zwei klinische Phasen einteilen: das entzündliche Stadium und das fibrotische Stadium.5 Das entzündliche Stadium ist durch Ödeme und Ablagerungen von Glykosaminoglykan in den extraokularen Muskeln gekennzeichnet. Dies führt zu den klinischen Symptomen Schwellung der Augenhöhle, Starren, Diplopie, periorbitales Ödem und manchmal auch Schmerzen. Die Basedow-Ophthalmopathie bessert sich nicht immer mit der Behandlung der Basedow-Krankheit. Die Symptome der Basedow-Ophthalmopathie (TABELLE 3) können sich sogar 3 bis 6 Monate lang verschlimmern. Danach stabilisieren sich die Anzeichen und Symptome in der Regel für etwa ein Jahr und beginnen dann, sich zu bessern, oft von selbst. Leichte Symptome der Basedowschen Ophthalmopathie können durch die Verwendung von rezeptfreien künstlichen Tränen tagsüber und Gleitgelen in der Nacht behandelt werden.5
Wenn die Symptome schwerer sind, kann der Arzt verschiedene Behandlungen empfehlen, darunter Kortikosteroide, eine orbitale Dekompressionsoperation, eine orbitale Strahlentherapie und nicht-pharmakologische Therapien. Eine Behandlung mit Prednison kann erforderlich sein, um die Schwellung hinter den Augäpfeln zu reduzieren.11 Zu den unerwünschten Wirkungen von Kortikosteroiden gehören Flüssigkeitsansammlungen, Gewichtszunahme, erhöhter Blutzuckerspiegel, erhöhter Blutdruck und Stimmungsschwankungen. Bei der orbitalen Dekompressionsoperation wird der Knochen zwischen der Augenhöhle (Orbita) und den Nebenhöhlen (Sinus), den Lufträumen neben der Orbita, entfernt.11 Dadurch erhalten die Augen wieder Platz, um in ihre ursprüngliche Position zurückzukehren. Diese Behandlung wird in der Regel angewandt, wenn durch den Druck auf den Sehnerv der Verlust des Sehvermögens droht. Mögliche Komplikationen sind Doppeltsehen. Bei der orbitalen Strahlentherapie wird mit gezielten Röntgenstrahlen über mehrere Tage hinweg ein Teil des Gewebes hinter den Augen zerstört.2,11
Lebensstil und Hausmittel: Eine gesunde Ernährung und sportliche Betätigung können die Besserung einiger Symptome während der Behandlung fördern. Da die Schilddrüse den Stoffwechsel steuert, kann der Patient zu einer Gewichtszunahme neigen, wenn die Schilddrüsenüberfunktion behoben ist. Brüchige Knochen können auch bei Morbus Basedow auftreten, und Übungen, die das Gewicht tragen, können dazu beitragen, die Knochendichte zu erhalten.2,4,6
Patienten können kühle Kompressen auf ihre Augen legen, da die zusätzliche Feuchtigkeit beruhigend wirkt. Den Patienten sollte auch geraten werden, eine Sonnenbrille zu tragen, um die Empfindlichkeit gegenüber ultravioletten (UV-)Strahlen und hellem Licht zu verringern. Gleitende Augentropfen können das trockene, kratzende Gefühl auf der Augenoberfläche lindern. Ein Gel auf Paraffinbasis, wie Refresh Lacri-Lube, kann nachts aufgetragen werden. Die Patienten sollten das Kopfende ihres Bettes hochlegen. Dadurch, dass der Kopf höher liegt als der übrige Körper, wird die Flüssigkeitsansammlung im Kopf verringert und der Druck auf die Augen kann abnehmen. Schließlich sollte den Patienten geraten werden, nicht zu rauchen, da Rauchen die Basedow-Ophthalmopathie verschlimmert.
Behandlung der Basedow-Dermopathie
Die Verwendung von rezeptfreien Cremes oder Salben, die Hydrokortison enthalten, kann helfen, Schwellungen und Rötungen zu lindern. Darüber hinaus können Kompressionswickel an den Beinen hilfreich sein.5,11
Schlussfolgerung
Die Pharmakotherapie der Basedow-Krankheit ist komplex, aber gut beherrschbar. Da die erwünschte Wirkung der Schilddrüsenmedikamente darin besteht, die Schilddrüse zu zerstören und eine Schilddrüsenunterfunktion zu verursachen, benötigen die Patienten eine ständige klinische Überwachung, Beratung (TABELLE 4) und einen lebenslangen Schilddrüsenersatz mit Schilddrüsenhormonen.
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