Es ist ein neues Jahr und eine neue Atemwegssaison, und so richten sich meine Gedanken auf die häufigste Infektion in der Pädiatrie, bei der ein Antibiotikum angemessen verschrieben werden könnte – akute Mittelohrentzündung (AOM). Die Leitlinien der American Academy of Pediatrics wurden 2012 fertiggestellt und 2013 veröffentlicht und basieren auf Daten, die der AAP-Unterausschuss geprüft hat. Die Empfehlung lautete, dass Amoxicillin die Behandlung der Wahl bleiben sollte, wenn überhaupt ein Antibiotikum verschrieben werden sollte, wobei die Beobachtungsoption unter bestimmten klinischen Umständen weiterhin in Betracht gezogen werden sollte. Als alternative orale Antibiotika wurden Amoxicillin/Clavulanat und Cefdinir empfohlen (Pediatrics. 2013. doi: 10.1542/peds.2012-3488).
Seit den Beratungen des AAP-Unterausschusses haben sich die Ätiologie der AOM und die Häufigkeit von Antibiotikaresistenzen bei den Bakterien, die die Infektion verursachen, verändert. Unsere Gruppe in Rochester (N.Y.) ist nach wie vor der einzige Standort in den Vereinigten Staaten, der eine prospektive Bewertung von AOM durchführt; wir hoffen, dass unsere Daten auf das gesamte Land übertragbar sind, aber das ist nicht sicher. In Rochester konnten wir nach der Einführung von Prevnar 7 einen Rückgang der AOM-Inzidenz um insgesamt etwa 10-15 % feststellen, was recht gut mit der Häufigkeit der durch Streptococcus pneumoniae verursachten AOM bei den sieben Serotypen im PCV7-Impfstoff übereinstimmte. Danach kam es zu einem Wiederanstieg der AOM-Infektionen, die größtenteils durch den Serotyp 19A verursacht wurden, so dass die Gesamthäufigkeit der AOM bis 2010 wieder fast das Niveau von vor PCV7 erreichte. Mit der Einführung von Prevnar 13 und dem drastischen Rückgang der nasalen Kolonisierung mit dem Serotyp 19A – einer notwendigen Vorstufe von AOM – ging die Inzidenz von AOM insgesamt wieder zurück, und im Vergleich zur Ära vor PCV7 schätze ich, dass wir heute etwa 20-25 % weniger AOM sehen.
Ende 2017 veröffentlichten wir einen Artikel, der die Epidemiologie von AOM in der PCV-Ära beschreibt (Pediatrics. 2017 Aug. doi: 10.1542/peds.2017-0181), in dem wir die Veränderungen in der Verteilung der Otopathogene im Zeitraum von 1996 bis 2016 beschrieben. Darin wurde gezeigt, dass Ende 2016 die vorherrschenden Bakterien, die AOM verursachen, Haemophilus influenzae waren, die 60 % aller AOM ausmachten (52 % wurden durch Kultur aus Tympanozentese und weitere 8 % durch Polymerase-Kettenreaktion nachgewiesen). Von den H. influenzae aus der Mittelohrflüssigkeit produzierten 45 % Beta-Lactamase. Nach den Grundsätzen der Vorhersage der Wirksamkeit von Antibiotika bei Infektionskrankheiten würde die Verwendung von Amoxicillin in Standard- oder hoher Dosierung daher etwa die Hälfte der H. influenzae, die AOM verursachen, nicht ausrotten. In der Tabelle in dieser Kolumne zeige ich Berechnungen der voraussichtlichen Ergebnisse einer Behandlung mit Amoxicillin, Amoxicillin/Clavulanat und Cefdinir auf der Grundlage der für 2016 prognostizierten Erregerzusammensetzung und Resistenzhäufigkeit. Zu den Daten über H. influenzae habe ich die Ergebnisse der hohen Nicht-Empfindlichkeit von S. pneumoniae bei 5 % der Stämme und der Beta-Lactamase-Produktion von Moraxella catarrhalis bei 100 % der Stämme hinzugefügt.
Streng auf der Grundlage der In-vitro-Empfindlichkeit und dem bekannten Erreger-Mix zeigen die Berechnungen, dass Amoxicillin zu einer maximalen Heilung von 57 %, Amoxicillin/Clavulanat von 99 % und Cefdinir von 80 % der behandelten Kinder führen könnte.
Die In-vitro-Empfindlichkeit hat ihre Grenzen. Pharmakodynamische Berechnungen würden den vorhergesagten Erfolg aller drei Antibiotika verringern, da die suboptimale Absorption nach oraler Verabreichung bei Amoxicillin und Amoxicillin/Clavulanat stärker ausgeprägt ist als bei Cefdinir, was zu niedrigeren als den vorhergesagten Antibiotikakonzentrationen am Ort der Infektion im Mittelohr führt, während die mit der empfohlenen Dosierung erreichbare Cefdinir-Konzentration manchmal unter dem gewünschten In-vitro-Cutpoint liegt.
Als Ausgleich für diese geringere vorhergesagte Wirksamkeit hat jeder der Otopathogene eine „Spontanheilungsrate“, die oft mit 20 % für S. pneumoniae, 50 % für H. influenzae und 80 % für M. catarrhalis angegeben wird. Diese Raten wurden jedoch größtenteils aus Bewertungen abgeleitet, die etwa 5 Tage nach Beginn einer Antibiotikabehandlung mit unwirksamen Medikamenten oder mit Placebos durchgeführt wurden, und berücksichtigen nicht die tatsächliche klinische Spontanheilungsrate von AOM, wenn sie in den ersten Tagen nach Beginn der Erkrankung (wenn die Schmerzen und das Fieber am höchsten sind) oder 14-30 Tage später, wenn fast alle Kinder von ihrem Immunsystem geheilt wurden, bewertet wird.
Die Berechnungen berücksichtigen auch nicht die Überdiagnose in der klinischen Praxis. Denn wenn das Kind keine AOM hat, wird es unabhängig von der Wahl des Antibiotikums geheilt. Die Raten der Überdiagnose von AOM wurden mit verschiedenen Methoden ermittelt und unterliegen gewissen Einschränkungen. Insgesamt stimmen die Daten und die meisten Experten jedoch darin überein, dass die Überdiagnose durch Kinderärzte, Hausärzte, Notfallärzte, Krankenschwestern und Arzthelferinnen zwischen 30 und 50 % liegt.
Bevor der Leser zu dem Schluss kommt, dass ich ein bestimmtes Antibiotikum ausschließlich aufgrund der vorhergesagten in vitro-Wirksamkeit befürworte, möchte ich darauf hinweisen, dass viele Überlegungen angestellt werden müssen, um zu entscheiden, ob ein Antibiotikum für AOM verwendet werden soll, und welches Antibiotikum in welcher Dosis und für welche Dauer. In dieser Kolumne möchte ich Ihnen nur einige wichtige aktuelle Fakten nennen.
Dr. Michael E. Pichichero
Dr. Pichichero, ein Spezialist für pädiatrische Infektionskrankheiten, ist Direktor des Forschungsinstituts am Rochester (N.Y.) General Hospital. Er hat keine relevanten finanziellen Angaben gemacht. Schreiben Sie ihm eine E-Mail an .