Hintergrund
Tumormarker sind Substanzen, die vom Tumor selbst oder vom Wirt als Reaktion auf einen Tumor produziert werden. Diese Marker können entweder im Blut oder in Körpersekreten gemessen werden.1 Der ideale Marker sollte für jede Art von Tumor spezifisch sein, in kleinen Tumoren nachgewiesen werden, dessen Konzentration direkt proportional zur Größe ist, mit einfachen, kostengünstigen Methoden messbar sein und bei gesunden Patienten oder solchen mit gutartigen Prozessen nicht erhöht sein.2 Der erste anerkannte Tumormarker war das Protein Bence Jones bei Patienten mit multiplem Myelom. Es gibt viele verschiedene Tumormarker, und ihre Funktionen sind unterschiedlich. Dazu gehören unter anderem Hormone, Enzyme und Isoenzyme.1,2
Der häufigste Tumormarker, der bei Magen-Darm-Erkrankungen verwendet wird, ist Ca 19-9.3 Es handelt sich um ein Antigen, das mit einem isolierten Tumor assoziiert ist und ursprünglich in einer Maus-Milzzell-Hybridomtechnik mit menschlichen Darmkrebszellen verwendet wurde.4 Dieser Marker wird vor allem bei Bauchspeicheldrüsentumoren zur Überwachung des Ansprechens auf die Behandlung, der Prognose und sogar zur Erkennung von Rezidiven oder Metastasen verwendet.5 Er kann jedoch auch bei gutartigen Prozessen erhöht sein, z. B. bei Lebersteatose, Cholangitis6,7 Cholezystitis, Endometriose, Pankreatitis, Nierenlithiasis, Leber- oder Nierenzysten8-10, Lungenfibrose und Atelektase.6-11 Durch Interferenzen wurden auch falsch positive Ergebnisse gemeldet. Die bekanntesten sind der Rheumafaktor oder solche, die auf das Vorhandensein heterophiler Antikörper zurückzuführen sind.12 Es handelt sich also nicht um einen spezifischen Marker.
Bei Verdacht auf eine bösartige Darmerkrankung hat der Ca 19-9-Marker eine Sensitivität von 80 %, eine Spezifität von 90 %, einen prädiktiven positiven Wert von 69 % und einen prädiktiven negativen Wert von 90 %,13,14 aber eine diagnostische Herausforderung ergibt sich, wenn dieser Marker erhöht ist, ohne dass ein Tumor nachgewiesen werden kann.15,16
Berichtet wird über den Fall einer anhaltenden Erhöhung des Markers Ca 19-9 bei einem Patienten mit chronischen Bauchschmerzen und Gewichtsverlust sowie über den angewandten chirurgischen Ansatz und die anschließende Nachuntersuchung. Außerdem wurde ein Überblick über die Literatur zu diesem Fall gegeben.
Klinischer Fall
Ein männlicher Patient im Alter von 56 Jahren mit einer Vorgeschichte von bilateraler Nierenlithiasis, einem Doppel-J-Katheter im Jahr 2013 und einer transurethralen Resektion der Prostata aufgrund einer obstruktiven Prostatahyperplasie in zwei Fällen.
Er stellte sich mit klinischen Symptomen vor, die seit 4 Jahren bestehen, mit diffusen Bauchschmerzen, die in die Lendengegend ausstrahlen, mit einer Intensität von 5/10, kolikartig, mit Perioden vollständiger Remission, begleitet von chronischer Verstopfung, Blähungen und Bauchschwellungen. Er gab auch an, dass er innerhalb von 3 Monaten ohne ersichtlichen Grund 8 kg an Gewicht verloren hatte. Er wurde wegen einer funktionellen gastrointestinalen Störung medikamentös behandelt.
Da die Bauchschmerzen, die Verstopfung und die Schwellungen trotz der medikamentösen Behandlung anhielten, wurde ein umfassendes Untersuchungsprotokoll eingeleitet und ein Ca 19-9-Wert von 115,9U/ml festgestellt. Ergänzt wurde die Untersuchung durch ein Röntgenbild des Brustkorbs, einen Einlauf für den Dickdarm, eine Endoskopie und eine Koloskopie, die keine auffälligen Befunde erbrachten.
Ein Tumormarker wurde ein zweites Mal angefordert, was einen Wert von 124,3U/ml ergab. Es wurde eine Ultraschalluntersuchung der Leber und der Gallengänge durchgeführt (Abb. 1), die durch eine axiale Computertomographie (Abb. 2), eine Kernspintomographie (Abb. 3) und eine endoskopische Ultraschalluntersuchung (Abb. 4) ergänzt wurde. Bei den angeforderten Untersuchungen wurden folgende Befunde erhoben: Nieren- und Leberzysten, Nierenlithiasis, chronisch entzündlicher Prozess der Leber und ein Bild, das auf einen Gallenblasenpolypen hindeutet. Aufgrund dieser Befunde wurde der Patient an die Abteilung für gastrointestinale Chirurgie überwiesen. Die Untersuchung begann mit einer erneuten Anforderung eines Tumormarkers, wobei ein Wert von 161,9U/ml festgestellt wurde.
Hepatitis mit dickem Ultraschallbild, das auf einen chronischen Entzündungsprozess hindeutet. Es wird ein isoechogenes Bild an der Wand beobachtet, das wahrscheinlich auf einen 14 mm großen (Pfeil) Polypen im Hals hinweist.
Hypodense-Bilder (Pfeile), auf dem Leberparenchym, die bei Kontrastmittelgabe nicht verstärkt werden. Zunahme der Dichte des Leberparenchyms.
Hypo- und hyperintense Läsionen in gewichteten Sequenzen nach T2, mit Tendenz zur Koaleszenz und ohne Verbindung zum Gallengang (gerader Pfeil). Bilaterale Nierenzysten (gebogener Pfeil).
Hyper-echogene 10-mm-Läsion an der Oberfläche, die keinen hinteren akustischen Schatten wirft, was einem blasigen Polypen bzw. Gallenschlamm entsprechen könnte (Pfeil).
Aufgrund dieser Befunde und der anhaltenden Erhöhung von Ca 19-9 wurde wegen der Wahrscheinlichkeit eines Gallenblasenkarzinoms ein chirurgischer Eingriff mittels diagnostischer Laparoskopie beschlossen. Der laparoskopische Eingriff verlief ohne Komplikationen, und es fanden sich neben einfachen Leberzysten zahlreiche gelbliche knotige Läsionen auf der gesamten Leberoberfläche (Abb. 5), die auf eine Lebermetastase hindeuteten. Zur Bestätigung der Diagnose wurde eine Leberbiopsie durchgeführt, die zur intraoperativen Analyse eingesandt wurde. Die Pathologie ergab biliäre Hamartome, die mit von Meyenburg-Komplexen vereinbar waren. Der Eingriff wurde mit einer Standard-Cholezystektomie fortgesetzt. Der endgültige Pathologiebericht lautete: chronische Cholezystitis ohne Polypen, makro- und mikrovesikuläre Steatose unter 10 % (Abb. 6).
Mehrere Läsionen in der gesamten Leber, die auf eine Karzinomatose hindeuten, zusätzlich zu einfachen Leberzysten.
Mikroskopische Aufnahme mit der Masson-Technik, bei der im Leberparenchym Gallenhamartome und Fettkörperchen zu sehen sind (Pfeile) (Masson’sche Trichromfärbung; 10× vergrößert).
Die postoperative Phase verlief zufriedenstellend, ohne Komplikationen, und der Patient wurde 24 Stunden nach der Operation entlassen. Nach einer Nachbeobachtungszeit von zwei Jahren gab der Patient in der Ambulanz an, dass sich seine Symptome leicht gebessert hätten, ohne weiteren Gewichtsverlust, aber mit einem weiterhin leicht geschwollenen Bauch, Verstopfung und gelegentlichen Bauchschmerzen. Die letzte Ca 19-9-Kontrolle ergab einen Wert von 187,8U/ml. Die Analyse ergab keine Hinweise auf eine biliopankreatische Erkrankung oder gastrointestinale Tumore. Es wurden nur die bereits früher gemeldeten Erkrankungen (Leber- und Nierenzysten, Nierenlithiasis) gefunden.
Diskussion
Die Erhöhung von Ca 19-9 ohne Nachweis einer Neoplasie ist ein diagnostisches Problem. Eine Studie in China hat gezeigt, dass von 62.976 gesunden und asymptomatischen Patienten 1,3 % eine signifikante Erhöhung von Ca 19-9 aufwiesen und weitere Untersuchungen zum Ausschluss von Malignomen erforderlich machten, wobei öffentliche Mittel in Anspruch genommen wurden, ohne dass in einigen Fällen eine endgültige Diagnose gestellt werden konnte.17 Bislang gibt es keine spezifischen Leitlinien, obwohl in dieser Studie ein Untersuchungsalgorithmus für Patienten mit erhöhtem Ca 19-9-Wert empfohlen wird, der aus einer monatlichen, vierteljährlichen und halbjährlichen Nachuntersuchung von Patienten mit Kontrollmarkerwerten und zusätzlichen Beratungsstudien besteht.17
Der von uns vorgestellte Fall ist der eines Patienten mit erhöhtem Ca 19-9-Wert seit über einem Jahr, bei dem Malignome ausgeschlossen werden konnten, bei dem aber mehrere gutartige Erkrankungen mit der Erhöhung des Markers einhergingen. Es wurde beschlossen, einen chirurgischen Eingriff vorzunehmen, da ein über 10 mm großer Gallenblasenpolyp mit Verdacht auf ein Gallenblasenkarzinom gefunden wurde. Bei der diagnostischen Laparoskopie wurden mehrere knotige Läsionen festgestellt, die auf Lebermetastasen hindeuteten. Bei den intraoperativen Untersuchungen wurden jedoch von Meyenburg-Komplexe festgestellt, die auch als biliäre Hamartome bezeichnet werden.
Diese gutartige Erkrankung ist durch kreisförmige, isolierte und unregelmäßige glockenförmige Läsionen gekennzeichnet.18 Sie befinden sich unterhalb der Glisson-Kapsel, sind von fester Konsistenz, grau oder gelb und von einem dicken fibrösen Stroma umgeben. Unter dem Mikroskop wurde auch eine zystische Erweiterung der Gallengänge festgestellt, die mit einer einzigen Schicht aus einfachem kubischem Epithel bedeckt ist. Die Prävalenz liegt bei 0,68-2,9 %. Sie sind klinisch asymptomatisch und werden gleichzeitig zufällig entdeckt.19,20 Wenn Symptome vorhanden sind, zeigen sie im Allgemeinen Anzeichen einer Cholangitis mit rezidivierendem Fieber oder diffusen abdominalen Schmerzen. Sie beeinträchtigen die Leberfunktionstests nicht.18
In der axialen Computertomographie wurden Läsionen unter 1,5 cm mit unregelmäßigen Rändern beobachtet, die bei Anwendung eines Kontrastmittels nicht verstärkt erschienen. In der Magnetresonanztomographie können in T1 hypointense zystische Läsionen und in T2 hyperintense Läsionen ohne Gallengangsvereinigung beobachtet werden.20 Zu den Differentialdiagnosen gehören: hepatische Metastasen,21 hepatozelluläres Karzinom, Mikroabszesse, Schistosomiasis, granulomatöse Erkrankungen und hepatische Zysten.19
In Übereinstimmung mit der Literatur wurden einige wenige Fälle von bösartiger Entartung zum Cholangiokarzinom22 oder sogar zum Hepatokarzinom berichtet, weshalb eine regelmäßige Überwachung wichtig ist.
Besonders bemerkenswert ist, dass bei unserem Patienten hohe Ca 19-9-Werte vorlagen, die sogar höher waren als bei früheren Kontrollen, jedoch ohne Anzeichen von Bösartigkeit. Die Ursache für die Erhöhung dieses Markers scheint mit der in der Biopsie festgestellten Lebersteatose und dem Vorhandensein einer Nierenlithiasis sowie von Leber- und Nierenzysten zusammenzuhängen.21
Schließlich stellt dieser Fall eine diagnostische Herausforderung dar, da es trotz der Erhöhung des Tumormarkers keinen Hinweis auf einen Tumor gibt. Es gibt mehrere Krankheiten, die mit einer Erhöhung dieses Proteins einhergehen, so dass eine genaue Überwachung des Patienten erforderlich ist. Darüber hinaus ist ein Algorithmus für gesunde Patienten mit erhöhten Ca 19-9-Markern erforderlich, um die Kosten zu senken und die Qualität der Gesundheitsversorgung zu verbessern.
Interessenkonflikt
Die Autoren haben keine Interessenkonflikte zu erklären.