Das Karpaltunnelsyndrom ist das häufigste und am besten untersuchte Nerveneinklemmungssyndrom und macht 90 % aller derartigen Erkrankungen aus.1 Das Syndrom wird durch eine Kompression des Medianusnervs auf seinem Weg durch das Handgelenk am Karpaltunnel verursacht.2 Patienten mit Karpaltunnelsyndrom (CTS) können Schmerzen und Missempfindungen im Bereich des Nervus medianus haben, der die palmaren Aspekte von Daumen, Zeigefinger, Mittelfinger und der radialen Hälfte des Ringfingers umfasst.3 Diese Schmerzen können die Arbeitsfähigkeit und die Lebensqualität des Patienten beeinträchtigen.
Obwohl die Ätiologie nicht vollständig geklärt ist, gelten repetitiver Gebrauch des Handgelenks, fortgeschrittenes Alter, Adipositas, Schwangerschaft, Trauma, Amyloidose, Diabetes mellitus, Nierenerkrankungen, Osteoarthritis und Schilddrüsenerkrankungen als Risikofaktoren für die Entwicklung eines CTS.4 Das Syndrom kann sekundär bei diesen verschiedenen Erkrankungen auftreten, die meisten Fälle von CTS sind jedoch idiopathisch. Eine frühzeitige Diagnose ist wichtig, um Behinderungen infolge einer Entrapment-Neuropathie zu vermeiden.
Obwohl elektrophysiologische Untersuchungen nach wie vor der „Goldstandard“ zur Identifizierung des CTS sind, hat sich die Ultraschalluntersuchung (US) in Kombination mit der klinischen Anamnese und den Symptomen sowie den Ergebnissen der körperlichen Untersuchung als nützlich für die Diagnose erwiesen5,6.7,8 Sobald die Diagnose gestellt ist, umfassen die konservativen Behandlungsmöglichkeiten Handgelenkschienen, Steroidinjektionen und Dehnungen. Bei Versagen der konservativen Behandlung oder bei ausgedehnten Nervenschäden ist eine chirurgische Entlastung erforderlich.
Die aktuellen Empfehlungen der American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) für die Diagnose und Behandlung von CTS beruhen auf einem relativ standardisierten Ansatz zur Behandlung neurologischer Symptome, unabhängig von der Ätiologie.9
Obwohl die Ätiologie nicht vollständig bekannt ist, gelten wiederholte Belastungen des Handgelenks, fortgeschrittenes Alter, Übergewicht, Schwangerschaft, Trauma, Amyloidose, Diabetes mellitus, Nierenerkrankungen, Osteoarthritis und Schilddrüsenerkrankungen als Risikofaktoren für die Entwicklung eines Karpaltunnelsyndroms. (Bild: iStock
Karpaltunnel und Schilddrüsenerkrankung
Wie beschrieben, ist die Schilddrüsenerkrankung eine der vielen Erkrankungen, die als Ätiologie des CTS bekannt sind. Trotz der zahlreichen Fälle von Karpaltunnelsyndrom, die mit einer zugrundeliegenden Schilddrüsenerkrankung in Verbindung gebracht werden, werden Patienten, die über CTS-Symptome klagen, nicht routinemäßig auf eine Schilddrüsenerkrankung untersucht.9
Bei Patienten mit nicht diagnostizierter Schilddrüsenunterfunktion kann das CTS jedoch ein Symptom oder eine Beschwerde sein. Es gibt immer mehr Belege dafür, dass ein mit einer Schilddrüsenunterfunktion zusammenhängendes CTS erkannt und in erster Linie mit Schilddrüsenhormonen behandelt werden sollte.3 Auf diese Weise können unnötige chirurgische Eingriffe vermieden und die Symptome langfristig gelindert oder beseitigt werden. Darüber hinaus kann die Wirksamkeit der chirurgischen Behandlung bei Patienten mit unbehandelter Schilddrüsenunterfunktion verringert sein.10
Im Folgenden werden Diagnose- und Behandlungsansätze für das Karpaltunnelsyndrom erörtert, wobei der Schwerpunkt auf den Erwägungen in Fällen liegt, die mit einer Schilddrüsenunterfunktion zusammenhängen.
Diagnose des Karpaltunnelsyndroms (CTS)
Physische Untersuchung
Klinische Symptome sowie eine gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung helfen bei der Diagnose des CTS. Zu den üblichen körperlichen Befunden gehören positive Phalen- und Tinel-Zeichen. Das Phalen-Zeichen, das als Parästhesie nach 60 Sekunden Beugung des Handgelenks beschrieben wird, ist zu 85 % empfindlich und zu 90 % spezifisch für CTS.11 Das Tinel-Zeichen, d. h. die Parästhesie nach wiederholtem Klopfen auf den Nervus medianus, hat eine Sensitivität von 62 % und eine Spezifität von 93 %.11 Beide Tests helfen bei der anfänglichen Beurteilung des CTS, müssen aber für eine endgültige Diagnose möglicherweise mit elektrodiagnostischen oder ultrasonographischen Untersuchungen kombiniert werden.
Elektromyographie (EMG)
Der Bestätigungstest für die Diagnose eines CTS ist die neurophysiologische Untersuchung (EDX). Dazu gehört eine Nervenleitfähigkeitsuntersuchung, bei der die distale motorische Latenz und die distale sensorische Latenz unter Verwendung der durchschnittlichen Cutoff-Werte von 4,28 ms bzw. 3,37 ms für die Diagnose bestimmt werden.12 Zur Beurteilung der Nervenfunktion und zur Quantifizierung des Schweregrads des Karpaltunnelsyndroms wird auch ein Nadel-EMG des M. abductor pollicis brevis durchgeführt.13 Das Verfahren ist schmerzhaft und kein notwendiger Schritt in der Diagnose, aber es bleibt die einzige definitive Methode, um den Verlust motorischer Axone zu quantifizieren.13,14 Mit einer Sensitivität von 85 % bis 90 % und einer Spezifität von 82 % bis 90 % wird EDX zur Beurteilung des Ausmaßes der Nervenschädigung verwendet, um den besten Behandlungsplan für den Patienten zu bestimmen.
EDX kann auch helfen, andere Diagnosen auszuschließen. Obwohl selten, ist eine Reihe der gemeldeten CTS-Fälle auf eine Konversionsstörung oder eine neurologische Störung zurückzuführen, die eine ganz andere Behandlung rechtfertigt.13,15
Das EMG ist zwar nach wie vor ein hilfreiches Diagnoseinstrument, doch gilt es im Vergleich zu anderen Diagnosemethoden, wie z. B. dem Ultraschall, als weniger zugänglich und weniger bequem.
Ultraschall
Muskuloskelettaler Ultraschall wird zunehmend als zusätzliche Diagnosemöglichkeit für CTS eingesetzt. Mit Hilfe der Ultraschalluntersuchung kann der Arzt den Nerv im Inneren des Kanals und die umliegenden Strukturen sichtbar machen. Auch Veränderungen des Volumens und der Struktur des Nervs können mit dieser Technik festgestellt werden.
Da sich der Nervenquerschnitt (CSA) am Eingang aufgrund eines verengten Tunnels vergrößert, kann die Messung des CSA auf dieser Ebene den Verdacht erhöhen.16,17 Ein CSA des Nervus medianus von mindestens 9
ist das derzeitige diagnostische Kriterium für die Diagnose des Karpaltunnelsyndroms.18 Da die CSA-Messung mit dem Schweregrad des Syndroms korreliert, kann mit Ultraschall die Wirksamkeit verschiedener Behandlungsansätze bestimmt werden.18 Ein signifikant großer CSA kann auf die Notwendigkeit eines chirurgischen Ansatzes hinweisen.18
Behandlung des Karpaltunnelsyndroms
Im Allgemeinen können Patienten mit leichten bis mittelschweren Nervenschäden infolge des Karpaltunnelsyndroms von konservativen Behandlungen profitieren und sollten nicht-chirurgische Optionen in Betracht ziehen, bevor eine chirurgische Entlastung in Betracht gezogen wird.13 Patienten mit schweren Nervenschäden, einschließlich solcher mit schwerem Axonverlust, profitieren jedoch von einer sofortigen Operation, um eine irreversible Nervenschädigung zu vermeiden.9,13 Nachfolgend sind die Behandlungsansätze und die jeweiligen Überlegungen aufgeführt.
Handgelenksschienen
Die Behandlung des CTS beginnt in der Regel mit nichtinvasiven Maßnahmen wie Handgelenksschienen. Die Schiene hält das Handgelenk in einer neutralen Position und verhindert eine übermäßige Beugung und Streckung des Handgelenks, um die Einklemmung des Medianusnervs zu verringern. Die Erfolgsrate bei der Heilung der Symptome des Karpaltunnelsyndroms liegt bei 37 %.19,20 Außerdem korrelieren die Dauer der Symptome und die EMG-Ergebnisse nicht mit dem Erfolg der Handgelenksschiene bei der Linderung der Symptome.21 Daher ist ein Versuch mit einer nächtlichen Handgelenksschiene als erster Behandlungsansatz für Patienten mit Symptomen gerechtfertigt, es sei denn, es besteht der Verdacht auf schwere oder irreversible Schäden.
Nach 2 Wochen nächtlicher Schienung kann die Bewertung der Verbesserung der Symptomschwere und der Anzahl der Parästhesieepisoden den langfristigen Nutzen der Schiene für den Patienten ausreichend vorhersagen.21 Bei Patienten, bei denen eine Besserung ausbleibt, kann eine fortgesetzte Schienung keine Linderung bringen, so dass alternative Behandlungsmöglichkeiten in Betracht gezogen werden müssen, wie im Folgenden beschrieben.
Kortikosteroidinjektionen
Wenn eine Schienung die Symptome des Karpaltunnelsyndroms nicht lindert, können Kortikosteroidinjektionen als alternative nicht-chirurgische Behandlung in Betracht gezogen werden. Kortikosteroidinjektionen reduzieren die Entzündung und haben eine Erfolgsquote von 70 % bei der anfänglichen Linderung der Symptome, aber Rückfälle bei CTS-Symptomen sind häufig.19
In einer randomisierten klinischen Studie aus dem Jahr 2018, die von So et al. durchgeführt wurde, wurde die Wirksamkeit von Handgelenkschienen mit Kortikosteroidinjektionen nach einem Monat Behandlung verglichen.22 Bei der einmonatigen Nachuntersuchung führten sowohl die Handgelenksschienen als auch die Kortikosteroidinjektionen zu einer signifikanten Verbesserung gemäß dem Boston Carpal Tunnel Syndrome Questionnaire (BCTQ), der von der AAOS empfohlenen Bewertung, wobei die Kortikosteroidinjektionsgruppe eine höhere Patientenzufriedenheit aufwies. Nur die Kortikosteroid-Injektionsgruppe zeigte eine signifikante Verbesserung der objektiven Handfunktion. Somit unterstützen die Ergebnisse die Wirksamkeit von Kortikosteroidinjektionen als Alternative zur Schienung zur kurzfristigen Linderung der Symptome.
Obwohl Injektionen eine symptomatische Linderung bewirken können, wurden wichtige Faktoren wie die langfristige Wirksamkeit und die Kosten von Steroidinjektionen in der oben genannten Studie nicht berücksichtigt, was sich auf die Entscheidung des Patienten für Kortikosteroidinjektionen auswirken kann.
Ly-Pen et al. führten eine klinische Studie durch, um die langfristige Wirksamkeit von Steroidinjektionen im Vergleich zu einem chirurgischen Eingriff zu bewerten.23 Nach einer Behandlungsdauer von 3 Monaten erwiesen sich Steroidinjektionen als wirksamer als chirurgische Eingriffe. Nach 12 Monaten erwiesen sich jedoch sowohl Steroidinjektionen als auch chirurgische Eingriffe als wirksam, wobei kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Behandlungsoptionen bestand. Es ist möglich, dass die Diskrepanz nach 3 Monaten auf eine postoperative Entzündung im Handgelenk zurückzuführen ist. Nichtsdestotrotz erwiesen sich die Steroidinjektionen als wirksam bei der Linderung der Symptome für bis zu einem Jahr und können ebenso wirksam sein wie ein chirurgischer Eingriff.
Yoga
Yoga wurde als wirksame Methode zur Linderung von CTS-Symptomen vorgeschlagen, da es zu einer Entspannung des Bewegungsapparats führt.20 Um die Wirkung eines auf Yoga basierenden Behandlungsprogramms für CTS zu untersuchen, führten Garfinkel und andere eine 8-wöchige kontrollierte Vorstudie durch.24 Eine Yogagruppe erhielt Dehnungs- und Kräftigungsübungen, während die Kontrollgruppe eine Handgelenksschiene, den Standardbehandlungsansatz, erhielt.
Sowohl Yoga als auch die Handgelenksschiene verringerten die Schlafstörungen und die motorische und sensorische Leitungszeit des Nervus medianus.
Die Yogagruppe zeigte eine statistisch signifikante Verbesserung der Griffkraft, der Schmerzintensität und des Tinel-Zeichens im Vergleich zu den Probanden der Handgelenksschiene. Die Ergebnisse dieser Studie belegen, dass Yoga eine wirksame Behandlung für CTS ist. Allerdings sind die Ergebnisse aufgrund der geringen Stichprobengröße (n = 62) und der fehlenden Berücksichtigung der Compliance bei den Probanden mit Handgelenksschienen begrenzt.
Weitere Forschungsarbeiten zu diesem Thema könnten zeigen, dass Yoga eine hervorragende Behandlungsoption für CTS ist. Zu den potenziellen Vorteilen gehört, dass die Praxis nur einfache Dehnungen erfordert, zu Mobilität und Entspannung führt und eine erschwingliche Alternative zu chirurgischen Ansätzen darstellt.
Operation
Für Patienten mit schweren Nervenschäden oder erfolgloser konservativer Behandlung kann eine chirurgische Dekompression in Betracht gezogen werden. Das chirurgische Standardverfahren beinhaltet einen Schnitt durch das transversale Karpaltunnelband, um den Druck im Kanal, durch den der Medianusnerv verläuft, zu verringern.25
Gerritsen et al. führten eine RCT durch, um die Erfolgsraten der chirurgischen Entlastung mit einer Schienung zu vergleichen.25 Es wurde festgestellt, dass nach einer dreimonatigen Behandlung die Schienungsgruppe eine Erfolgsrate von 54 % (46/86) hatte, basierend auf einer allgemeinen Verbesserung der CTS-Symptome, während die chirurgische Gruppe eine Erfolgsrate von 80 % (62/78) hatte. Nach 18 Monaten lag die Erfolgsquote der Schienengruppe bei 75 % (59/79), während die Erfolgsquote der Operationsgruppe 90 % (61/68) betrug.
Obwohl die Operation bei der Behandlung der Symptome des Karpaltunnelsyndroms nachweislich erfolgreicher war als die Schienung, könnte der Schweregrad der Nervenschädigung vor der Zuweisung zur Behandlungsgruppe die Reaktion der Patienten auf die Operation im Vergleich zur konservativen Schienung beeinflusst haben.
Im Allgemeinen kann eine Operation bei der Behandlung des CTS sehr erfolgreich sein, wobei ein Fortbestehen der Symptome wahrscheinlich auf eine unvollständige chirurgische Dekompression zurückzuführen ist.26 Dennoch wird geschätzt, dass 58 % der Patienten, die sich einer Operation unterziehen, in den ersten 18 Monaten nach der Operation mindestens eine Komplikation aufweisen.25Zu den möglichen unerwünschten Wirkungen gehören schmerzhafte Narben, Steifheit, Hautreizungen, Wundhämatome, Wundinfektionen, Säulenschmerzen und Reflex-Sympathikus-Dystrophie.
Aufgrund des Komplikationsrisikos sollte eine Operation nur dann in Betracht gezogen werden, wenn konservative Maßnahmen versagt haben oder wenn eine schwere Schädigung des Nervus medianus durch geeignete diagnostische Tests festgestellt wurde.27
Berücksichtigung von Hypothyreose bei Karpaltunnel-Präsentation
Wie bereits erwähnt, werden Labortests in der Regel nicht im Rahmen der CTS-Diagnose durchgeführt, doch 41 % der CTS-Fälle gehen mit einer zugrundeliegenden Erkrankung einher, z. B. einer Schilddrüsenerkrankung, Diabetes oder Arthritis.28 Man schätzt, dass 29 % der Patienten mit Schilddrüsenunterfunktion ein Karpaltunnelsyndrom entwickeln.
Die anfängliche symptomatische Behandlung von CTS ohne Labortests kann dazu führen, dass die Diagnose einer Schilddrüsenunterfunktion übersehen wird.29 Die richtige Diagnose und eine wirksame Regulierung der Schilddrüsenhormone bei der Behandlung des CTS bei Patienten mit zugrundeliegenden Schilddrüsenerkrankungen werden im Folgenden untersucht.
Der Zusammenhang zwischen CTS und Schilddrüse
Die Diagnose einer Schilddrüsenunterfunktion wird anhand von Labortests gestellt, die einen niedrigen Schilddrüsenhormonspiegel und einen hohen Spiegel des schilddrüsenstimulierenden Hormons (TSH) ergeben. Das Schilddrüsenhormon ist ein sehr wichtiger Regulator des zentralen und peripheren Nervensystems, und ein Ungleichgewicht dieses Hormons wird häufig mit Neuropathie in Verbindung gebracht.
Die wahrscheinliche Pathogenese des CTS sind Aminoglykan- und Muzinablagerungen, die den Druck im Kanal erhöhen und eine Demyelinisierung des Nervus medianus verursachen.30 Die Entwicklung eines CTS bei einer Schilddrüsenunterfunktion ist relativ häufig und stützt die Annahme, dass ein unregulierter Schilddrüsenhormonspiegel ein Hauptrisikofaktor für ein CTS ist.
Das Vorliegen einer Schilddrüsenerkrankung kann die klinische Präsentation und die diagnostische Wirksamkeit bei Patienten mit Schilddrüsenunterfunktion beeinflussen. So erfüllen beispielsweise nur 38 % der CTS-Fälle mit Schilddrüsenerkrankungen die EDX-Diagnosekriterien, obwohl klinische Symptome und körperliche Untersuchung auf CTS hindeuten.31
Die Hypothyreose kann auch die Wirksamkeit gängiger CTS-Behandlungen beeinflussen. Roshanzamar et al. führten eine fallkontrollierte Studie durch, um die Ergebnisse einer chirurgischen Dekompression bei hypothyreoten und euthyreoten Patienten bzw. bei Patienten mit normalen T4- und TSH-Werten zu vergleichen.10 In beiden Gruppen wurde nach der Operation eine Verbesserung durch eine Verringerung der BCTQ-Scores festgestellt, wobei jedoch bei den euthyreoten Patienten eine stärkere Verringerung der Scores zu verzeichnen war. Wie diese Studie zeigt, kann ein gut regulierter Schilddrüsenhormonspiegel zu besseren Behandlungsergebnissen beitragen, was die Bedeutung einer ordnungsgemäßen Diagnose und Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen bei CTS verdeutlicht.
Einige weitere Studien über CTS im Zusammenhang mit Schilddrüsenunterfunktion haben sich auf die Wirksamkeit von Levothyroxin als Schilddrüsenhormonersatz konzentriert.
Adessive et al. verglichen die Nervenleitfähigkeit bei kontrollierter Hypothyreose, die mit Levothyroxin behandelt wurde, mit der bei unkontrollierter Hypothyreose. Die Gruppen wiesen nur geringe Unterschiede in der motorischen Nervenleitgeschwindigkeit auf, jedoch wurde eine signifikant niedrigere sensorische Nervenleitgeschwindigkeit bei den unkontrollierten Hypothyreose-Patienten festgestellt.32 Darüber hinaus wurde eine statistisch signifikante Verbesserung der EDX-Werte für die mediane motorische distale Latenzzeit und die mediane sensorische Nervenleitfähigkeit nach einer dreimonatigen Hormonersatzbehandlung nachgewiesen.33 In ähnlicher Weise ergab ein ultrasonographischer Vergleich bei Patienten mit neu diagnostizierter Hypothyreose vor und nach einer dreimonatigen Behandlung mit Thyroxin eine signifikante Verringerung des CSA zusammen mit einer Verbesserung der Symptome.34,35
Der Zusammenhang mit Übergewicht
Neben den zunehmenden Beweisen dafür, dass Schilddrüsenhormone in vielen Fällen des Karpaltunnelsyndroms eine Rolle spielen, wurde auch Übergewicht der Patienten als Störfaktor vorgeschlagen. Dies ist weitgehend auf die Erkenntnis zurückzuführen, dass Gewichtszunahme ein häufiges Symptom der Schilddrüsenunterfunktion ist. Fettablagerungen aufgrund von Fettleibigkeit gelten als Risikofaktor für CTS, da sie Druck auf den Medianusnerv ausüben.36 Das zusätzliche Fettgewebe ist auch eine Quelle für Entzündungen und freie Radikale, die den Medianusnerv direkt schädigen und zu CTS führen können.32
Studien haben gezeigt, dass CTS-Symptome bei Patienten mit Schilddrüsenunterfunktion durch die Einnahme von Schilddrüsenhormonen vollständig rückgängig gemacht werden können,33 und obwohl Gewichtszunahme bei der Entwicklung von CTS eine Rolle spielen kann, erklärt Fettleibigkeit allein nicht die Wirksamkeit von Levothyroxin bei der Behandlung von CTS.
Subklinische Hypothyreose
Während mehrere Forscher das mit der Schilddrüsenunterfunktion zusammenhängende CTS untersucht haben, gibt es nur eine begrenzte Anzahl von Studien über den Zusammenhang zwischen subklinischer Hypothyreose und CTS. Die Diagnose einer subklinischen Hypothyreose wird anhand von Labortests gestellt, die einen normalen freien T4-Spiegel mit einem erhöhten TSH-Spiegel ergeben.37 Es gibt einige Fälle, die asymptomatisch bleiben, aber es wurden Fälle identifiziert, die mit kognitiven Beeinträchtigungen, Depressionen und Nervenfunktionen einhergehen.38-41
Ähnlich wie bei den Studien zum CTS im Zusammenhang mit der Schilddrüsenunterfunktion konnte gezeigt werden, dass sich die Symptome der subklinischen Hypothyreose nach Beginn der Behandlung mit Levothyroxin signifikant verbesserten.39,41
Gegenwärtig gibt es keine allgemein akzeptierte Erklärung für die Manifestation von Symptomen, einschließlich CTS, bei subklinischer Hypothyreose. Die Behandlung der subklinischen Hypothyreose mit Levothyroxin bleibt umstritten. Da die Behandlung mit Schilddrüsenhormonen jedoch nachweislich die CTS-Symptome rückgängig macht, kann eine Behandlung mit Levothyroxin auch bei subklinischer Hypothyreose gerechtfertigt sein.
In diesem Zusammenhang ist anzumerken, dass die derzeitigen Theorien darauf hindeuten, dass der unkontrollierte T4-Spiegel bei Hypothyreose eine Rolle bei der Entstehung von CTS spielen kann, was jedoch nichts über die gemeldeten Fälle von CTS bei Patienten mit subklinischer Hypothyreose aussagt, bei denen der Spiegel des freien T4 normal ist. Diese Sonderfälle könnten darauf hindeuten, dass das CTS und weitere Symptome bei subklinischer Hypothyreose durch das TSH selbst verursacht werden können. Zusätzliche Studien, die CTS-Fälle bei subklinischer Hypothyreose untersuchen, könnten Licht auf die physiologische Rolle von TSH im Körper und die Beziehung zwischen TSH und klinischen Symptomen werfen.
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