Chirurgische Überlegungen
Die Leistengegend zeichnet sich durch ein breites Spektrum von Erkrankungen aus, die an dieser anatomischen Stelle auftreten. Daraus ergeben sich viele verschiedene chirurgische Ansätze für diese klinischen Entitäten.
Radikale Orchiektomie
Das Hodenkarzinom entwickelt sich zu einer der am besten heilbaren Krebsarten, was zum Teil auf die Fortschritte in der Chemotherapie und bei den Operationstechniken zurückzuführen ist. Patienten mit Hodenkrebs müssen ihre Hoden entfernen lassen, um endgültig geheilt zu werden. Der Hoden wird im Rahmen einer radikalen inguinalen Orchiektomie mit Hochligatur des Samenstrangs entfernt.
Bei diesem Verfahren wird der Hoden über einen Schnitt entfernt, der oberhalb und parallel zum Leistenkanal verläuft. Nachdem dieser Schnitt gemacht und durch die Camper- und Scarpa-Faszien vertieft wurde, wird die äußere schräge Aponeurose scharf nach inferomedial durch den äußeren Ring inzidiert. Man sieht, dass der N. ilioinguinalis über dem Samenstrang liegt. Dieser wird vorsichtig zurückgezogen, und der Samenstrang wird dann umschnitten und vollständig freigelegt. Eine Penrose-Drainage wird als Tourniquet verwendet, um eine mögliche Ausbreitung des Krebses durch die Kompression von Gefäßen und Lymphgefäßen zu verhindern. Der Hoden wird dann durch den Leistenkanal eingebracht und von seinen gubernakulären Befestigungen befreit. Der Samenstrang wird dann durch eine Doppelklemme durchtrennt und mit einer Naht verbunden, abgebunden und exzidiert. Die äußere schräge Aponeurose wird dann mit Nähten verschlossen, um Hernien zu verhindern.
Ein skrotaler Zugang für die radikale Orchiektomie wird aufgrund der ausgeprägten lymphatischen Drainage von Hoden und Skrotalwand und -schichten nicht empfohlen, um eine Krebsausbreitung zu vermeiden.
Tumore der Leistenregion
Tumore des Samenstrangs oder der Leistenregion sind recht selten. Die klinische Unterscheidung zwischen Leistenbrüchen, die in dieser Region sehr häufig sind, und Tumoren, einer seltenen Entität, ist sogar noch schwieriger, wenn man sich auf die Anamnese und die körperliche Untersuchung stützt.
Tumore des Samenstrangs sind in der Regel gutartig (70-80 %), und die meisten sind einfache Lipome, die auch bei den meisten Leistenbrüchen gefunden werden. Unter den bösartigen Tumoren des Samenstrangs sind Sarkome die häufigste Form. Rhabdomyosarkome sind der aggressivste Typ und treten bei Kindern am häufigsten auf. Die anderen histologischen Sarkomtypen, nämlich Liposarkome, Leiomyosarkome und Fibrosarkome, treten am häufigsten bei Erwachsenen auf. Von allen Liposarkomen im Körper finden sich nur 12 % in der Leistengegend und speziell im Samenstrang, so dass sie in der klinischen Praxis relativ selten sind.
Die Behandlung besteht in der Regel in einer Orchiektomie mit einer großen lokalen Exzision, um negative Resektionsränder zu gewährleisten, da diese Tumoren wiederkehren können.
Kryptorchismus
Kryptorchismus bezeichnet einen Hoden, der nicht vollständig abgestiegen ist und sich daher nicht im Hodensack befindet. Vor der Geburt befinden sich die Hoden im Bauchraum des Fötus. Danach beginnt der Hoden in Richtung des inneren Leistenrings zu wandern. Zwischen der 28. und 40. Schwangerschaftswoche beginnt die transinguinale Wanderung des Hodens, die schließlich zur Platzierung im Hodensack führt. Bei Patienten mit Kryptorchismus wird empfohlen, den Hoden in den Hodensack zu verlagern, wenn er nicht innerhalb von 6 Monaten von selbst gewandert ist.
Der nicht herabgestiegene Hoden findet sich meist entlang des Leistenkanals und wird als kryptorchid bezeichnet. Mit der chirurgischen Exploration und der Orchiopexie des Hodens im Hodensack hat der Patient eine bessere Chance auf Fruchtbarkeit und ist in der Lage, Selbstuntersuchungen des Hodens durchzuführen, um auf Krebs zu prüfen. Es ist wichtig, dass der Patient in der Lage ist, sich selbst zu untersuchen, da Patienten mit Kryptorchismus ein deutlich erhöhtes Risiko für Hodenkrebs haben.
Lymphknoten
Lymphknoten in der Leistengegend werden vom Penis, dem Hodensack und der Vulva gespeist. Bei Patienten mit Krebs oder Geschlechtskrankheiten kann es in dieser Region zu einer Lymphadenopathie kommen.
Peniskrebs
Peniskrebs ist eine seltene, aber schwere Krankheit, die in bestimmten Teilen Afrikas und Südamerikas vorkommt. Es handelt sich um eine der Krebsarten, bei denen die primäre Metastasierung über das Lymphsystem erfolgt. Der erste Ort der Ausbreitung von Peniskrebs sind die oberflächlichen Leistenlymphknoten. Es ist sehr wichtig, diese Knoten zu identifizieren, da sie für das Staging und die Behandlung von Patienten mit Peniskrebs von Bedeutung sind. Die Leistenlymphknotendissektion wird von Urologen ohne Anzeichen einer nodalen Ausbreitung oder Metastasierung durchgeführt, um eine genauere Stadieneinteilung zu ermöglichen. Dies trägt dazu bei, die weitere Behandlung zu steuern und bei einigen Patienten eine Heilung zu erreichen.
Hodenkrebs
Patienten mit Hodenkrebs haben nicht in erster Linie Leistenlymphadenopathie. Hodenkrebs breitet sich typischerweise in lumbale Lymphknoten aus, insbesondere in präaortale und laterale Aortenknoten. Hodenkrebs kann jedoch in die oberflächlichen Leistenknoten metastasieren, wenn eine übermäßige retroperitoneale Beteiligung oder eine skrotale Invasion vorliegt oder eine skrotale Orchiektomie durchgeführt wird.
Das folgende Bild zeigt die Schablone für die oberflächliche inguinale Lymphknotendissektion bei einem Patienten mit Peniskrebs.
Die Schablone der inguinalen Lymphknotendissektion bei einem Patienten mit Peniskrebs. Inguinale Hernienreparatur: Laparoskopische versus offene Reparatur
Symptomatische Leistenhernien erfordern eine chirurgische Reparatur. Die Hauptindikation für eine Reparatur besteht darin, eine Einklemmung zu verhindern. Diese tritt auf, wenn der Darm im Bruchdefekt eingeklemmt und stranguliert wird, wodurch die Blutzufuhr zum Darmsegment unterbrochen wird. Dies kann zu einer Darmnekrose führen, wenn die Obstruktion nicht innerhalb von 6 Stunden beseitigt wird.
Hernien können entweder mit einer offenen Technik oder einer laparoskopischen Technik repariert werden. Bei beiden Verfahren besteht das Ziel in der Entfernung des Bruchsacks und der Reparatur des Leistenkanals. Die Reparatur kann durch eine Wiederannäherung des eigenen Gewebes des Patienten erfolgen, um den Defekt zu verkleinern und zu schließen. Wenn der Defekt schwerwiegend genug oder die Bauchmuskelwand sehr schwach ist, wird ein heterogenes Material wie ein Polypropylennetz zur Verstärkung verwendet.
Bei der laparoskopischen Reparatur werden zwei Techniken verwendet: die vollständig extraperitoneale Reparatur und der transabdominale präperitoneale Patch.
Viele Studien verglichen die Verwendung von Mesh, das bei der laparoskopischen Leistenhernienreparatur dringend empfohlen wird; andere Studien verglichen die Verwendung von Kleber und anderen Alternativen wie Klammern oder Nähten zur Fixierung des Mesh. Die postoperativen Schmerzen sind mit Kleber besser, die Ergebnisse ähnlich. Inmitten der Diskussionen über die steigenden Kosten für Leistenbruchreparaturen wird der neu eingeführte robotergestützte Ansatz die Kosten für eine immer teurere Operation noch weiter in die Höhe treiben.
Die Vorteile von offenen gegenüber laparoskopischen Verfahren sind umstritten. Laparoskopische Verfahren haben den Vorteil eines weniger invasiven Ansatzes mit geringerer Morbidität, weniger Schmerzen und schnellerer Genesung. Im Vergleich zu offenen Verfahren birgt die laparoskopische Reparatur jedoch auch andere potenzielle Risiken wie Darmverschluss, Blasenschädigung und mögliche neurovaskuläre Schäden.