AMA Journal of Ethics

Mehr als 23 Millionen Menschen in den Vereinigten Staaten sind an Diabetes erkrankt – eine Zahl, die die Suche nach den wirksamsten und sichersten Behandlungsmethoden sehr dringlich macht. Die Daten zeigen, dass Therapien, die die Hyperglykämie in den normoglykämischen Bereich senken, die Morbidität, die kardiovaskuläre Mortalität und mikrovaskuläre Komplikationen bei Typ-1-Diabetes verringern können. Ebenso haben intensive Behandlungsstrategien für Typ-2-Diabetes eine Verringerung der mikrovaskulären Erkrankungen gezeigt, aber neuere Daten zeigen keine Verringerung der makrovaskulären Erkrankungen. Aufgrund des Komplikationspotenzials sollte die anfängliche Behandlung zur Senkung der Hyperglykämie patientenspezifisch sein und so angepasst werden, dass der von der American Diabetes Association (ADA) angestrebte A1c-Wert von weniger als 7 Prozent erreicht wird. Zwar sind orale und injizierbare Pharmakotherapien und Insulin häufig erforderlich, um diesen Wert zu halten, doch sollte die Bedeutung und der Nutzen von Änderungen der Lebensweise nicht unterschätzt werden. Gemäß der Konsenserklärung der ADA und der European Association for the Study of Diabetes aus dem Jahr 2008 sollten Lebensstilmaßnahmen und eine Metformintherapie gleichzeitig mit der Diagnose eines Typ-2-Diabetes begonnen werden.

Makrovaskuläre Erkrankungen reduzieren

Bei der Auswahl einer Behandlung für chronische Erkrankungen sollte der Mechanismus der Erkrankung berücksichtigt werden. Übergewicht und ein sitzender Lebensstil tragen beispielsweise zum Risiko und zur Entwicklung von Typ-2-Diabetes bei. Fettleibigkeit ist auch ein Faktor für Insulinresistenz, die eine Hauptursache für erhöhte Glukosespiegel ist. Eine Gewichtsreduktion und eine Steigerung der körperlichen Aktivität verbessern die Blutzuckerkontrolle, indem sie die Insulinresistenz verringern und den Nüchternblutzucker senken. Eine Gewichtsabnahme senkt auch das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, indem sie den Bluthochdruck und die Entzündungsfaktoren im Serum verringert und das Lipidprofil verbessert. In einer Studie wurde festgestellt, dass eine gezielte Gewichtsabnahme, z. B. durch eine bariatrische Operation, die Sterblichkeit verringert. Ebenso zeigte das Diabetes-Präventionsprogramm einen 58-prozentigen Rückgang der Inzidenz von Typ-2-Diabetes bei Patienten mit gestörter Glukosetoleranz, die über einen Zeitraum von 2,8 Jahren einen Gewichtsverlust von mindestens 7 Prozent erreichten.

Diabetesbehandlungen verringern im Allgemeinen die hepatische Glukoseproduktion, steigern die Insulinsekretion, verbessern die Insulinempfindlichkeit und verlängern die Wirkung von Glucagon-like Peptide-1 (GLP-1). Trotz dieser Mechanismen und ihrer Fähigkeit, den Blutzucker zu senken, haben Pharmakotherapien für Diabetes unterschiedliche Auswirkungen auf makrovaskuläre Erkrankungen gezeigt. In der 1998 durchgeführten UK Prospective Diabetes Study 34 verringerte eine Metformin-Monotherapie die Sterblichkeit aus allen Ursachen um 26 Prozent im Vergleich zu anderen konventionellen Therapien, während das umstrittene, aber klassische University Group Diabetes Program darauf hindeutet, dass Sulfonylharnstoffe die Sterblichkeit durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen erhöhen können. Für Thiazolidindione liegen gemischte Daten vor, wobei Metaanalysen eine 30- bis 40-prozentige Erhöhung des Myokardinfarktrisikos unter Rosiglitazon zeigen. Umgekehrt wurde bei Patienten, die in der PROactive-Studie mit Pioglitazon behandelt wurden, eine 16-prozentige Verringerung von Todesfällen, Myokardinfarkten und Schlaganfällen festgestellt. Die intensive Insulinbehandlung von schwerkranken Patienten auf einer Intensivstation verringerte die Sterblichkeit um 42 Prozent im Vergleich zur konventionell behandelten Gruppe. Es wurden keine klinischen Studien veröffentlicht, in denen die Auswirkungen von Exenatid, Pramlintid und Sitagliptin auf kardiovaskuläre Ergebnisse untersucht wurden.

Verträglichkeit und Kontraindikationen

Nebenwirkungen und Kontraindikationen spielen bei der Auswahl einer individuellen Behandlung eine wichtige Rolle. Im Allgemeinen werden nur wenige Nebenwirkungen mit Änderungen des Lebensstils in Verbindung gebracht. Bei körperlicher Betätigung können Myalgien auftreten, und die Umstellung der Ernährung kann zu gastrointestinalen Symptomen führen. Patienten mit Arthritis oder Neuropathien sollten sich streng an die ärztlichen Empfehlungen halten, um Verletzungen zu vermeiden. Zwar gibt es keinen Konsens darüber, welche Art von Diät für Patienten mit Typ-2-Diabetes am besten geeignet ist, doch sind sich die meisten Kliniker einig, dass ein Plan, der zu einer allmählichen und anhaltenden Gewichtsabnahme führt, den größten Nutzen bringt. Die Patienten sollten sich von einem Diätassistenten oder einer anderen medizinischen Fachkraft beraten lassen, wie sie einen ausgewogenen und sicheren Ernährungsplan erstellen können. Zu den häufigen Nebenwirkungen von Medikamenten zur Behandlung von Typ-2-Diabetes gehören Hypoglykämie, Magen-Darm-Beschwerden, Gewichtszunahme und Wassereinlagerungen. Einige Medikamente sind bei Patienten mit Nieren- oder Leberfunktionsstörungen oder kongestiver Herzinsuffizienz kontraindiziert, was ihre Verwendung einschränkt.

Aufrechterhaltung der Blutzuckerkontrolle

Eines der wichtigsten Themen, die ein Patient und sein Arzt vor der Wahl der Therapie besprechen sollten, ist die Möglichkeit, das gewünschte Ergebnis aufrechtzuerhalten. Für die Patienten ist es oft schwierig, neue Ernährungs- und Bewegungsprogramme in ihren Tagesablauf einzubauen, weil sie zu wenig Zeit haben oder andere logistische Gründe vorliegen. Svetkey et al. untersuchten Patienten, die während eines 6-monatigen Abnehmprogramms mindestens 8 Pfund abgenommen hatten, um festzustellen, welcher von mehreren Faktoren – monatlicher persönlicher Kontakt, unbegrenzte interaktive Technologie oder Selbstkontrolle – den nachhaltigsten Gewichtsverlust über einen Zeitraum von 30 Monaten bewirkte. Während persönlicher Kontakt und interaktive Technologie der Selbstkontrolle überlegen waren, blieben 71 Prozent aller Patienten am Ende der Studie auf oder unter ihrem Einstiegsgewicht.

Die internationale multizentrische Studie A Diabetes Outcome Progression Trial (ADOPT) untersuchte die glykämiesenkende Nachhaltigkeit einer Monotherapie mit Höchstdosen von Metformin, Rosiglitazon und Glyburid bei Patienten, bei denen Typ-2-Diabetes neu diagnostiziert wurde. Nach 5 Jahren verringerte Rosiglitazon das Risiko eines Versagens der Monotherapie – definiert als Nüchternblutzuckerwerte von mehr als 180 mg/dl – im Vergleich zu Metformin um 32 Prozent und im Vergleich zu Glyburid um 63 Prozent. In einer Studie aus dem Jahr 2008 wurde berichtet, dass eine intensive Insulintherapie bei neu diagnostizierten Patienten im Vergleich zu oralen Hypoglykämika die akute Insulinreaktion nach einem Jahr aufrechterhielt, was auf die Erhaltung der B-Zell-Funktion hindeutet. Natürlich ist die Einhaltung der Therapien notwendig, um die Vorteile zu nutzen. Wie bei anderen chronischen Krankheiten, die eine medikamentöse Behandlung erfordern, wird die Therapietreue von der Wahrnehmung der Patienten hinsichtlich des Nutzens der Behandlung und ihrem Verständnis des Behandlungsplans, der Komplexität des Plans und dem emotionalen Wohlbefinden der Patienten beeinflusst. Die Adhärenzraten für orale Diabetesmedikamente liegen zwischen 65 und 85 Prozent und für Insulin zwischen 60 und 80 Prozent.

Kosten

Da Änderungen des Lebensstils und Medikamente in der Regel lebenslang empfohlen werden, um eine angemessene Blutzuckerkontrolle aufrechtzuerhalten, sollte die Kosteneffizienz jeder Therapie berücksichtigt werden. Eine Untergruppe der Diabetes Prevention Program Research Group führte eine Kosten-Wirksamkeits-Analyse innerhalb der Studie durch, in der eine Lebensstil-Intervention – definiert als Erreichen und Aufrechterhalten eines Gewichtsverlusts von 7 Prozent – mit Metformin (850 mg zweimal täglich) verglichen wurde. Die Kosten basierten auf der Art und Weise, wie die Interventionen in der klinischen Routinepraxis umgesetzt würden, sowie auf einer gesellschaftlichen Perspektive, die direkte medizinische Kosten, direkte nicht-medizinische Kosten und indirekte Kosten berücksichtigte. Im Bericht über die Studie aus dem Jahr 2003 kostete eine Lebensstilintervention 13.200 $ und Metformin 14.300 $, um einen Fall von Diabetes über 3 Jahre zu verhindern oder zu verzögern.

Bei der Auswahl der am besten geeigneten Therapie sollte die prozentuale Senkung berücksichtigt werden, die erforderlich ist, um das A1c-Ziel zu erreichen. Das A1c-Senkungspotenzial der verfügbaren Therapien ist in Tabelle 1 aufgeführt. Wenn der HbA1c-Wert über 8,5 Prozent liegt, können Kombinationstherapien erforderlich sein. Gelingt es nicht, den Blutzuckerspiegel durch Änderungen des Lebensstils oder durch die anfänglichen Medikamente innerhalb von 2 bis 3 Monaten zu kontrollieren, sollte eine zusätzliche Therapie eingeleitet werden. Fünfzig Prozent der Patienten, die zunächst mit einer Monotherapie kontrolliert wurden, benötigten nach drei Jahren einen zweiten Wirkstoff, und 75 Prozent benötigten bis zum Alter von neun Jahren mehrere Therapien, um den angestrebten Blutzuckerwert zu erreichen. Es besteht Einigkeit darüber, dass die anfängliche Behandlung von Patienten mit Typ-2-Diabetes eine Aufklärung über Änderungen des Lebensstils, der Ernährung und der körperlichen Betätigung sowie die Festlegung vernünftiger Ziele zur Erreichung eines anfänglichen Gewichtsverlusts von 5 bis 10 Prozent umfassen sollte. Unabhängig vom anfänglichen Ansprechen auf die Therapie sollten die Kontrolle des Blutzuckerspiegels und das Gesundheitsverhalten kontinuierlich überprüft werden, um die Hyperglykämie möglichst effektiv zu kontrollieren. Die Therapien sollten patientenspezifisch sein und auf der Grundlage des Potenzials zur Reduzierung mikro- und makrovaskulärer Erkrankungen, der Verträglichkeit, der Nachhaltigkeit und der Kosten ausgewählt werden.

Tabelle 1. Das A1c-Senkungspotenzial der verfügbaren Therapien

Therapie	Erwartete A1c-Senkung (%) mit Monotherapie
Lebensstiländerungen
Metformin
Sulfonylharnstoffe
Insulin	unbegrenzt
GLP-1-Agonist
TZD
a-Glucosidase-Inhibitor
Glinid
DPP-IV-Inhibitor
Pramlintid

GLP=glucagon-like peptide
TZD=Thiazolidindion
DPP=Dipeptidylpeptidase

Quelle: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC,et al. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 7th ed. New York, NY: McGraw-Hill Medical Division; 2008.