5 Dinge, die Physiotherapeuten über Modifier 59 wissen müssen

Einer der Hauptgründe, warum medizinische Dienstleister auf zertifizierte Kodierer angewiesen sind, ist, dass Kodierer wissen, wie sie die Praxiseinnahmen maximieren können. Das liegt daran, dass zertifizierte Kodierer wissen, wie und wann sie Modifikatoren – und davon gibt es eine Menge – verwenden müssen, um alles von der Lateralität (z. B. rechts und links) bis hin zu getrennten und unterschiedlichen Verfahren anzugeben. Mit letzterem beziehe ich mich natürlich auf den sehr kniffligen – und sehr schwierigen – Modifikator 59. Physiotherapeuten sind keine zertifizierten Kodierer, doch wenn es um den Modifikator 59 geht, müssen sie das unbedingt sein. Denn nur wenige Modifikatoren stiften so viel Verwirrung bei den Physiotherapeuten oder richten so viel Schaden bei ihren Zahlungen an wie dieser mysteriöse Modifikator. In diesem Beitrag entmystifiziere ich Modifikator 59, indem ich detailliert beschreibe, wie und wann Physiotherapeuten ihn verwenden sollten. Hier ist, was PTs wissen müssen:

Modifier 59 ist in erster Linie für chirurgische Eingriffe gedacht.

Das CPT-Handbuch definiert Modifier 59 wie folgt: „Unter bestimmten Umständen kann es erforderlich sein, dass der Arzt angibt, dass ein Verfahren oder eine Dienstleistung von anderen am selben Tag erbrachten Leistungen verschieden oder unabhängig war. Modifier 59 wird verwendet, um Verfahren zu kennzeichnen, die normalerweise nicht zusammen gemeldet werden, aber unter den gegebenen Umständen angemessen sind. Dabei kann es sich um eine andere Sitzung oder Patientenbegegnung, ein anderes Verfahren oder eine andere Operation, eine andere Stelle oder ein anderes Organsystem, einen anderen Schnitt/Exzision, eine andere Läsion oder eine andere Verletzung (oder einen anderen Verletzungsbereich bei ausgedehnten Verletzungen) handeln, die normalerweise nicht am selben Tag von demselben Arzt durchgeführt werden. Wenn jedoch ein anderer bereits etablierter Modifikator angemessen ist, sollte dieser anstelle von Modifikator 59 verwendet werden. Nur wenn kein beschreibenderer Modifikator zur Verfügung steht und die Verwendung von Modifikator 59 die Umstände am besten erklärt, sollte Modifikator 59 verwendet werden.“

Wenn Sie denken, dass diese Definition nicht nur dicht ist, sondern auch schlecht zu den Anbietern von Reha-Therapien passt, dann liegen Sie in beiden Punkten richtig. Modifier 59 ist hauptsächlich für chirurgische Eingriffe gedacht, und das spiegelt sich auch in der Definition des CPT-Handbuchs wider. Lassen Sie sich davon jedoch nicht in die Irre führen; Modifikator 59 wirkt sich durchaus auf die Abrechnung von Physiotherapie aus.

Modifikator 59 wird in Verbindung mit Bearbeitungspaaren verwendet.

Wie kommt also Modifikator 59 im Therapiebereich zum Tragen? Wenn Sie während desselben Behandlungszeitraums zwei völlig getrennte und unterschiedliche Leistungen erbringen, könnte es Zeit für Modifier 59 sein! Die National Correct Coding Initiative (NCCI) hat Verfahren identifiziert, die Therapeuten häufig gemeinsam durchführen, und diese als „Bearbeitungspaare“ bezeichnet. Wenn Sie also einen CPT-Code abrechnen, der mit einem dieser Paare verbunden ist, erhalten Sie nur für einen der Codes eine Zahlung. Es liegt daher in Ihrer Verantwortung als Therapeut, festzustellen, ob Sie verbundene oder völlig getrennte Leistungen erbringen. Davon hängt wiederum ab, ob Modifikator 59 angemessen ist. Wie Brooke Andrus in diesem Blog-Beitrag erklärt, „wenn Sie Modifikator 59 an einen der CPT-Codes in einem Bearbeitungspaar anhängen, signalisiert dies dem Kostenträger, dass Sie beide Leistungen in dem Paar separat und unabhängig voneinander erbracht haben – was bedeutet, dass Sie auch eine separate Zahlung für jedes Verfahren erhalten sollten.“

Beispiel für die korrekte Verwendung von Modifikator 59 in PT

Schauen wir uns einen der häufiger abgerechneten Physiotherapie-Codes an: 97140 (manuelle Therapietechniken wie Mobilisierung/Manipulation, manuelle Lymphdrainage oder manuelle Traktion, an einer oder mehreren Regionen, jeweils 15 Minuten lang). Für diesen Code gibt der NCCI an, dass 95851, 95852, 97018 und 97750 alle miteinander verbundene Leistungen sind, wenn sie in Kombination mit 97140 abgerechnet werden. Wenn Sie also einen dieser Codes zusammen mit 97140 abrechnen, erhalten Sie nur die Zahlung für 97140. Medicare verwendet dieses Beispiel auf seiner Website für Therapeuten bezüglich der angemessenen Verwendung von Modifikator 59.

CMS gibt an, dass bei der Abrechnung von 97140 und einem der damit verbundenen Codes für dieselbe Sitzung oder dasselbe Datum der Modifikator 59 nur dann angemessen ist, wenn der Therapeut die beiden Verfahren in deutlich unterschiedlichen 15-Minuten-Intervallen durchführt. Das bedeutet, dass Sie die beiden Codes nicht zusammen abrechnen können, wenn Sie sie in demselben 15-Minuten-Zeitraum durchgeführt haben.

Wenn die von Ihnen erbrachte Behandlung diesen Standard erfüllt, können Sie also den Modifikator 59 zu 97530 hinzufügen, um anzugeben, dass Sie diese Leistung separat erbracht haben und daher zusätzlich zur Erstattung für 97140 eine Zahlung dafür erhalten sollten. Sie können jedoch niemals 96523 oder 97124 mit 97140 abrechnen, da diese Codes sich gegenseitig ausschließende Verfahren darstellen.

Im Jahr 2021 hat das CMS zugestimmt, mehrere frühere NCCI-Edit-Paare ohne Modifikator 59 zu erstatten.

Auf Betreiben der APTA hat das CMS zugestimmt, Anbieter für die folgenden häufig gepaarten Leistungen ohne die Anwendung von Modifikator 59 zu bezahlen. Nach Angaben der APTA soll diese Änderung „die Verwendung von Modifikatoren reduzieren, die zu Verwirrung und Ablehnung von Anträgen geführt haben“, was für alle Beteiligten ein großer Gewinn ist. Somit können die Anbieter die folgenden Leistungen erbringen – und eine Erstattung erhalten -, ohne einen Modifikator anbringen zu müssen:

WebPT kann Ihnen sagen, wann Sie den Modifikator 59 hinzufügen müssen.

Zu oft erhalten PTs abgelehnte Anträge oder unzureichende Zahlungen, weil Modifier 59 nicht korrekt verwendet wird. Deshalb haben wir eine Funktion entwickelt (treffend „Built-In NCCI Edits“ genannt), die Ihre Codes mit den Medicare NCCI-Regeln abgleicht, während Sie die abzurechnenden Leistungen für jeden Besuch hinzufügen. Sobald Sie diese Funktion aktiviert haben, werden Sie über alle NCCI-Edit-Paare informiert, die für dasselbe Leistungsdatum eingegeben wurden. Wenn Ihre Dokumentation die Abrechnung beider Codes rechtfertigt, können Sie dies bestätigen, und WebPT fügt sofort den Modifikator 59 zum entsprechenden Code hinzu. Ziemlich raffiniert, nicht wahr?

Aktivierung integrierter NCCI-Edits in WebPT

Um diese Funktion zu aktivieren, folgen Sie bitte den unten stehenden Schritten. Beachten Sie, dass Sie diese Schritte für jeden Versicherungsplan durchführen müssen. Wir empfehlen, diese Funktion nur für gewerbliche und staatliche Versicherungen anzuwenden (d.h. keine Berufsunfähigkeits-, Rechtsschutz- und Kfz-Haftpflichtversicherungen).

1. Wählen Sie „Versicherungen anzeigen“ auf der linken Seite des WebPT-Dashboards.
2. Klicken Sie auf „Bearbeiten“ für die einzelne Versicherung, für die Sie die Funktion aktivieren möchten.
3. Wenn sich der Bearbeitungsbildschirm für die Versicherung öffnet, markieren Sie „CCI-Bearbeitungen übernehmen“; wählen Sie dann „Speichern“.

Wenn Sie noch kein WebPT-Mitglied sind, können Sie diese Funktionalität und eine Reihe anderer großartiger Funktionen in unserer kostenlosen Live-Online-Demonstration sehen. Fordern Sie sie hier an.

Modifikator 59 ist kein Freifahrtsschein für die Abrechnung.

Sie sollten den Modifikator 59 anwenden, um zu kennzeichnen, dass Sie eine typischerweise gebündelte Leistung völlig getrennt von ihrem Gegenstück erbracht haben. That’s it. Sie sollten Modifier 59 also nicht verwenden, um sich eine höhere Vergütung zu sichern – und Sie sollten auch nicht absichtlich an Ihrer Dokumentation sparen oder absichtlich vage oder irreführend dokumentieren. Außerdem sollten Sie Modifier 59 nicht routinemäßig in Verbindung mit Re-Evaluierungscodes verwenden, da dies bei Ihren Kostenträgern eine rote Fahne auslösen könnte.

Da haben Sie es: die fünf Dinge, die Sie als PT über Modifier 59 wissen müssen. Wenn Sie die Kommentare zu diesem Artikel durchlesen, werden Sie feststellen, dass es noch viel mehr gibt, was PTs über diesen rätselhaften Modifikator wissen wollen. Wenn Sie also noch Fragen haben, hören Sie auf, sich am Kopf zu kratzen und fangen Sie an zu tippen! Stellen Sie Ihre Frage als Kommentar unten, und ich werde Ihnen eine Antwort geben.