Fallbericht
Ein 70-jähriger Mann mit Diabetes mellitus Typ 2, der mit Metformin 850 mg zweimal täglich und Glimepirid 2 mg einmal täglich behandelt wurde, wurde in die Intensivstation eingeliefert, nachdem er absichtlich eine Überdosis Metformin von 63 g eingenommen hatte. Die Tabelle zeigt die bei der Einlieferung erhobenen Laborwerte. Der Patient hatte keine bekannten mikro- oder makrovaskulären Komplikationen und keine anderen Begleiterkrankungen außer einer leichten Hypertonie, die mit Thiaziden und Ramipril behandelt wurde. Ein Alkoholmissbrauch in der jüngeren Vergangenheit war nicht bekannt. Nach seiner Genesung bestätigte der Patient, dass er keine anderen toxischen Substanzen oder eine Überdosis anderer Medikamente eingenommen hatte.
Bei der Aufnahme war er bewusstlos und hyperventilierte. Sein Blutdruck lag bei 160/70, der Puls bei 110. Er war hypoglykämisch; Glukose 0,4 mmol/l, Serumlaktat war 17,7 mmol/l, pH 7,08, pCO2 3,6, pO2 12,0, Bikarbonat 9,2 mmol/l und Kreatinin war 206 μmol/l. Die Metforminkonzentration wurde nicht gemessen.
Zunächst erhielt der Patient 50 ml 20%ige Glukose intravenös, gefolgt von einer isotonischen Glukoseinfusion von 500 ml/Std. und Insulin 6 IE/Std. Die Azidose wurde zunächst mit 400 meq. Natriumbikarbonat und isotonischem Kalium-Natrium-Chlorid 250 ml/h behandelt. Da der Verdacht bestand, dass auch Acetaminophen eingenommen worden sein könnte, wurde N-Acetylcystein intravenös verabreicht. Nach einer Behandlungsdauer von 1 Stunde lag der pH-Wert immer noch bei 7,04, der Blutzucker bei 11-15 mmol/l, und die Insulingabe wurde mit 8 IE pro Stunde fortgesetzt. Das Laktat war auf 21,4 mmol/l angestiegen. Die Körpertemperatur war auf 34,7° gesunken, daher wurde der Patient extern beheizt, um eine Körpertemperatur von 37° zu halten. Aufgrund des sinkenden Blutdrucks wurde Dopamin in einer Dosis von 3-7 μg/kg/min verabreicht.
Da sich der Zustand des Patienten nicht besserte und sich die Laktatazidose verschlechterte, wurde er anschließend 6 Stunden lang mit einem Natriumbicarbonatpuffer hämodialysiert, was zu einer Normalisierung des Serumlaktats und des pH-Werts führte (Tabelle 1). Der Patient blieb auf der Intensivstation, und der pH-Wert und das Laktat wurden nach Beendigung der Hämodialyse überwacht, wobei jedoch keine Veränderung festgestellt wurde.
Es kam zu einer vorübergehenden Verschlechterung der Nierenfunktion. Zwei Monate vor der Intoxikation hatte der Patient eine normale Nierenfunktion mit einem Kreatininwert von 136 mmol/l, bei der Einlieferung lag das Kreatinin bei 206 mmol/l, nach der Hämodialyse normalisierte sich das Kreatinin auf 122 mmol/l, und 7 Tage später blieb der Kreatininwert stabil. Es wurde keine Veränderung der Leberfunktion festgestellt.
Selbstmordversuche mit oralen Hypoglykämiemitteln sind selten. Der hier beschriebene Patient hatte eine Überdosis von 63 g Metformin eingenommen, was die höchste in der medizinischen Literatur beschriebene Menge ist. Er entwickelte eine tiefe Laktatazidose, die auf die Behandlung mit Bikarbonat, Glukose und Insulin nicht ansprach. Die Verwendung von Bikarbonat ist allgemein anerkannt, aber es gibt keine eindeutigen Beweise dafür, dass es die Ergebnisse der Laktatazidose verbessert. Die Verwendung von Insulin und Glukose wird ebenfalls häufig verschrieben, doch gibt es keine eindeutigen Beweise für diese Verwendung. Die Bikarbonat-Hämodialyse zur Behandlung der Metformin-assoziierten Laktatazidose hat sich als wirksam erwiesen, um Laktat zu entfernen und den pH-Wert zu normalisieren (Heaney et al. 1997). Es wurde auch berichtet, dass die Bikarbonathämodialyse die Ausscheidung von Metformin erhöht (Lalau et al. 1987). Die Sterblichkeitsrate bei Biguanid-induzierter Laktatazidose wird mit 50-80 % angegeben. Selbst bei Patienten, die mit Hämodialyse behandelt werden, wurde über einen tödlichen Ausgang der Metformin-assoziierten Laktatazidose berichtet (Barrueto et al. 2002). Die Bioverfügbarkeit von Metformin kann mit steigender Dosis abnehmen (Scheen 1996), was den Ausgang des vorliegenden Falles verbessert haben könnte. Die Dialyse wurde etwa 9 Stunden nach der Einnahme eingeleitet und 6 Stunden lang fortgesetzt. Die Halbwertszeit von Metformin kann bis zu 9,5 Stunden betragen (Sambol et al. 1996), so dass die Dialysebehandlung wahrscheinlich sowohl durch die Korrektur der Azidose als auch durch die aktive Entfernung von Metformin aus dem Kreislauf (Lalau et al. 1987) von Nutzen war. Die gleichzeitige Verabreichung von N-Acetylcystein erfolgte nur bei Verdacht auf eine Paracetamol-Intoxikation und spielt bei Metformin-Vergiftungen keine bekannte Rolle. Die beschriebene Behandlung unterschied sich nicht von früheren Fallberichten über Metformin-Vergiftungen (Teale et al. 1998)
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die erfolgreiche Behandlung einer sehr großen Überdosis Metformin (63 g) die Unterstützung des Blutdrucks, die Behebung der damit verbundenen Hypothermie durch aktive Erwärmung und, was wahrscheinlich am wichtigsten ist, den Einsatz von Bikarbonat-Hämodialyse zur Korrektur der Azidose umfasste.